公安机关行政治安案件法律文书式样

　 公安机关行政 治安 案件 法律文书 式样

　目 目

　 录

　式样一（行政刑事通用）：接受案件登记表 式样二（行政刑事通用）：接受案件回执单 式样三（行政刑事通用）（方案一）：移送案件通知书（存根）

　式样三（行政刑事通用）（方案一）：移送案件通知书（交送往单位）

　式样三（行政刑事通用）（方案一）：移送案件通知书（交移送单位留存）

　式样三（行政刑事通用）（方案一）：移送案件通知书（交报案人、控告人、举报人）

　式样三（行政刑事通用）（方案二）：移送案件通知书（一式四份）

　式样四（行政刑事通用）（方案一）：传唤证（存根）

　式样四（行政刑事通用）（方案一）：传唤证（一式两份）

　式样四（行政刑事通用）（方案二）：传唤证（一式两份）

　式样五（行政刑事通用）：询问/讯问笔录 式样六（行政刑事通用）勘验／检查笔录 式样七：不予处理告知书 式样八：现场治安调解协议书 式样九：治安调解协议书 式样十（方案一）：检查证（存根）

　式样十（方案一）：检查证（附卷）

　式样十（方案二）：检查证（附卷）

　式样十一：现场笔录 式样十二：抽样取证证据清单 式样十三：登记/先行登记保存证据清单 式样十四：扣押物品决定书 式样十五：查封决定书

　 式样十六：行政处罚告知笔录 式样十七：不予受理听证通知书 式样十八：举行听证通知书 式样十九：听证笔录 式样二十：听证报告书 式样二十一：公安行政处罚决定书 式样二十一（方案一）：公安行政处罚决定书（存根）

　式样二十一（方案一）：公安行政处罚决定书（一式三份）

　式样二十一（方案二）：公安行政处罚决定书（一式三份）

　式样二十二：当场处罚决定书 式样二十三：没收违法所得、非法财物清单 式样二十四：收缴/追缴物品清单 式样二十五：收容教育／延长收容教育决定书（存根）

　式样二十五：收容教育／延长收容教育决定书（一式三份）

　式样二十六：提前解除收容教育决定书（存根）

　式样二十六：提前解除收容教育决定书（一式三份）

　式样二十七：解除收容教育证明书（存根）

　式样二十七：解除收容教育证明书（一式三份）

　式样二十八：强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书（存根）

　式样二十八：强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书（一式三份）

　式样二十九：提前解除强制隔离戒毒决定书（存根）

　式样二十九：提前解除强制隔离戒毒决定书（一式五份）

　式样三十：解除强制隔离戒毒证明书（存根）

　式样三十：解除强制隔离戒毒证明书（一式四份）

　式样三十一：责令社区戒毒/社区康复决定书（存根）

　式样三十一：责令社区戒毒/社区康复决定书（一式四份）

　 式样三十二：解除社区戒毒/社区康复通知书（存根）

　式样三十二：解除社区戒毒/社区康复通知书（一式三份）

　式样三十三：暂缓执行行政拘留决定书（存根）

　式样三十三：暂缓执行行政拘留决定书（一式三份）

　式样三十四：收取保证金通知书（存根）

　式样三十四：收取保证金通知书（保证金交纳人交银行）

　式样三十四：收取保证金通知书（银行填写后退办案机关附卷）

　式样三十五：担保人保证书（附卷）

　式样三十六：退还保证金通知书（存根）

　式样三十六：退还保证金通知书（一式两份）

　式样三十七：没收保证金决定书（存根）

　式样三十七：没收保证金决定书（一式两份）

　式样三十八：催告书（一式两份）

　式样三十九：行政强制执行决定书（一式两份）

　式样四十：代履行决定书（一式两份）

　式样四十一：强制执行申请书 式样四十二：出入境管理拘留审查／延长拘留审查决定书（存根）

　式样四十二：出入境管理拘留审查／延长拘留审查决定书（一式三份）

　式样四十三：出入境管理解除拘留审查决定书（存根）

　式样四十三：出入境管理解除拘留审查决定书（一式三份）

　式样四十四：出入境管理监视居住／延长监视居住决定书（存根）

　式样四十四：出入境管理监视居住／延长监视居住决定书（一式三份）

　式样四十五：出入境管理解除监视居住决定书（存根）

　式样四十五：出入境管理解除监视居住决定书（一式三份）

　式样四十六：遣送出境决定书（存根）

　式样四十六：遣送出境决定书（一式三份）

　 式样四十七：缩短停留期限决定书（存根）

　式样四十七：缩短停留期限决定书（一式两份）

　式样四十八：取消居留资格决定书（存根）

　式样四十八：取消居留资格决定书（一式两份）

　式样四十九：限期离境决定书（存根）

　式样四十九：限期离境决定书（一式两份）

　式样五十：扣留/收缴护照、证件决定书（存根）

　式样五十：扣留/收缴护照、证件决定书（一式两份）

　式样五十一：终止案件调查决定书（存根）

　式样五十一：终止案件调查决定书（一式三份）

　式样五十二：

　 执行回执（附卷）

　式样五十三：责令限期

　通知书（存根）

　式样五十三：责令限期

　通知书（一式两份）

　式样五十四：责令停止

　通知书（存根）

　式样五十四：责令停止

　通知书（一式两份）

　式样一 （行政刑事通用）

　接受案件登记表 （接报单位印章）

　编号：

　报 案 人 姓

　名

　性 别

　 年 龄

　联系方式

　身份证件种类及号码

　工作单位

　现 住 址

　 案件来源

　□工作中发现 □报案 □投案 □移送□扭送□其他 接警人员

　接报时间 年 月 日 时

　 分 接警地点

　备注

　□告知报案人诬告的法律责任 简要案情（发案时间、地点、简要过程、涉案人基本情况、受害情况等）：

　 接受证据情况（种类、数量、特征等情况）：

　受案意见 □属本单位管辖的行政案件，建议及时调查处理 □属于公安机关职责范围，但不属于本单位管辖，建议移送有管辖权的单位处理 □不属于公安机关职责范围，不予调查处理并当场告知当事人 □建议作为刑事案件办理 办案人:

　年

　 月

　 日 受案审批

　 （办案单位印章）

　办案部门负责人:

　年

　 月

　 日

　 一式两份，一份附卷，一份存根。

　式样二（行政刑事通用）

　（接报单位印章）

　编号：

　接受案件回执单

　 ：

　你于

　年

　月

　 日向

　报称，

　。

　该案已由我局接受（接受案件登记表文号：

　）。

　你（单位）可凭此件到接受案件的公安机关查询案件的处理情况，如有问题，请及时与我单位联系。

　接受案件民警姓名

　联系方式

　办案民警姓名

　联系方式

　 （公安机关印章）

　 年

　 月

　日 报案人、控告人、举报人（签名）

　年

　月

　日

　 一式两份，一份附卷、一份交报案人、控告人、举报人。

　式样三（行政刑事通用）（方案一）

　 （此处印制公安机关名称）

　 移送案件通知书

　 字[

　]

　 号

　案件名称

　受案文号

　违法/犯罪嫌疑人

　性别

　 出生日期

　 现 住 址

　 单位及职业

　 移送原因

　 送往单位

　 承办人

　 批 准 人

　填 发 人

　 填发日期

　存根

　（此处印制公安机关名称）

　 移送案件通知书

　 字[

　 ]

　号

　：

　我单位于

　年

　 月

　 日受理了

　 （受案文号

　 ）一案。经审查,该案不属于我单位管辖，根据《公安机关办理行政案件程序规定》/《公安机关办理刑事案件程序规定》第

　 条第

　 款第

　 项之规定，现移送你单位处理。

　附：案卷材料共

　 卷

　 页

　其他文书和证据：

　（决定移送机关盖章）

　年

　 月

　 日

　交送往单位

　 （此处印制公安机关名称）

　移送案件通知书 (回执)

　：

　你单位于

　 年

　月

　日以

　 字[

　 ]

　 号移送案件通知书移送我单位的

　案已收到。

　 收到案卷材料共

　 卷

　 页

　 其他文书和证据：

　（受送单位盖章）

　 年

　 月

　 日 交移送单位留存

　（此处印制公安机关名称）

　 移送案件通知书

　字[

　]

　 号

　 ：

　我单位于

　年

　 月

　日受理了

　一案。经审查，该案不属于我单位管辖，根据《公安机关办理行政案件程序规定》/《公安机关办理刑事案件程序规定》第

　 条第

　款第

　 项之规定，已于

　 年

　 月

　 日将该案移送

　管辖（移送案件通知书号

　 ）。

　（决定移送机关盖章）

　年

　 月

　 日

　交报案人、控告人、举报人

　式样三（行政刑事通用）（方案二）

　（此处印制公安机关名称）

　 移送案件通知书

　 字[

　 ]

　号

　：

　我单位于

　年

　 月

　 日受理了

　 （受案文号

　 ）一案。经审查,该案不属于我单位管辖，根据《公安机关办理行政案件程序规定》/《公安机关办理刑事案件程序规定》第

　 条第

　 款第

　 项之规定，现移送你单位处理。

　附：案卷材料共

　 卷

　 页

　其他文书和证据：

　 （决定移送机关盖章）

　年

　 月

　 日 受送单位民警（签名）

　报案人、控告人、举报人（签名）

　一式四份，一份存档，一份交送往单位 ，一份交报案人、控告人、举报人 ；犯罪嫌疑人已被羁押的，交看守所一份

　式样四（行政刑事通用）（方案一）

　（此处印制公安机关名称）

　传

　唤

　证

　 X公（

　）传字[

　]

　 号

　被传唤人

　性别

　 出生日期

　身份证件种类及号码

　现 住 址

　工作单位

　传唤理由

　指定到达时间

　指定到达地点

　 承 办 人

　 批 准 人

　 填 发 人

　填发日期

　 存根

　 （此处印制公安机关名称）

　传

　唤

　证

　X公（

　）传字[

　]

　 号

　：

　因你涉嫌

　, 根据《公安机关办理行政案件程序规定》/《公安机关办理刑事案件程序定》第

　条第

　款第

　项之规定,限你于

　 年

　月

　日

　时

　 分前到

　 接受询问/讯问。

　 （公安机关印章）

　 年

　 月

　 日

　 被传唤人到达时间：

　年

　 月

　 日

　 时

　 分

　 询问/讯问结束时间：

　年

　 月

　 日

　 时

　 分

　被传唤人（签名）

　一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。

　式样四（行政刑事通用）（方案二）

　（此处印制公安机关名称）

　传

　唤

　证

　X公（

　）传字[

　]

　 号

　：

　因你涉嫌

　, 根据《公安机关办理行政案件程序规定》/《公安机关办理刑事案件程序定》第

　条第

　款第

　项之规定,限你于

　 年

　月

　日

　时

　 分前到

　 接受询问/讯问。

　 （公安机关印章）

　 年

　 月

　 日

　 被传唤人到达时间：

　年

　 月

　 日

　 时

　 分

　 询问/讯问结束时间：

　年

　 月

　 日

　 时

　 分

　被传唤人（签名）

　一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。

　式样五（行政刑事通用）

　第

　 次

　第

　 页

　共

　页 询 问/讯 问 笔 录

　时间

　年

　 月

　 日

　 时

　 分至

　月

　日

　时

　分 地点

　 询问/讯问人（签名）

　 、

　 工作单位

　 记录人（签名）

　工作单位

　 被询问/讯问人（签名）

　性别

　 年龄

　 出生日期

　身份证件种类及号码

　 现住址

　户籍所在地

　 联系方式

　 （口头传唤、被扭送、自动投案的被询/讯问人

　 月

　 日

　时

　分到达，

　月

　日

　时

　分离开，本人签名确认：

　 ）。

　问：

　答：

　式样六（行政刑事通用）

　（此处印制公安机关名称）

　勘验／检查笔录

　 发现／报案时间

　年

　月

　日

　 时

　分 现场保护人姓名、单位

　 现场保护人到达时间

　勘验／检查时间

　年

　 月

　日

　 时

　分至

　 月

　 日

　 时

　分 勘验地点／检查对象

　 指挥人姓名

　单位

　职务

　 检查证或者勘验／检查人员工作证件号码

　 勘验／检查人员姓名、工作单位、职务（职称）

　 现场条件

　 过程及结果 （行政案件检查笔录要首先表明是否当场检查）

　指挥人（签名）

　 勘验／检查人（签名）

　记录人（签名）

　 被检查人或者见证人（签名）

　式样七

　（此处印制公安机关名称）

　 不 予 处 理 告 知 书

　 ：

　 你于

　 年

　 月

　 日向

　 报称

　。

　经调查，该案因

　 ，不属于公安机关管辖范围，建议向其他有关主管机关报案或者投案。

　特此告知。

　（公安机关印章）

　年

　月

　日

　报案人、控告人、举报人（签名）

　 年

　月

　日

　一式两份，一份存档，一份交报案人、控告人、举报人。

　式样八 (此处印制公安机关名称）

　现

　场

　治

　安

　调

　解

　协

　议

　书

　编号 当事人

　性别

　 年龄

　身份证件及号码

　工作单位及职业

　 家庭住址

　 当事人

　性别

　 年龄

　身份证件及号码

　工作单位及职业

　 家庭住址

　主要事实：

　 经调解，双方自愿达成如下协议：

　。

　本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。

　当事人（签名）

　 年

　月

　日 当事人（签名）

　 年

　月

　日

　办案民警

　 （公安机关印章）

　 年

　月

　日 一式三份，双方当事人各一份，一份附卷

　式样九 (此处印制公安机关名称）

　治

　安

　调

　解

　协

　议

　书

　X公（ ）调字[

　 ]

　 号

　主持人

　单位及职务

　 调解地点

　 当事人

　性别

　 年龄

　身份证件种类及号码

　 工作单位及职业

　 家庭住址

　 当事人

　性别

　年龄

　身份证件种类及号码

　 工作单位及职业

　 家庭住址

　调解见证人姓名

　家庭住址及联系方式

　主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）：

　 经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行方式和期限等）：

　 。

　本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚；不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人依法给予治安管理处罚。当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

　本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。

　 当事人意见：

　 签名（盖章）：

　 当事人意见：

　 签名（盖章）：

　 主持人签名：

　 见证人签名：

　（公安机关印章）

　年

　月

　日

　式样十（方案一）

　（此处印制公安机关名称）

　检

　查

　证

　 X公（

　）检字[

　]

　 号 案

　由

　检查对象

　检查原因

　检 查 人

　 批 准 人

　 批准时间

　填 发 人

　 填发日期

　 存根

　（此处印制公安机关名称）

　检

　查

　证

　 X公（

　）检字[

　]

　 号

　根据

　 ，兹派我局

　 对

　 进行检查。

　 （公安机关印章）

　 年

　 月

　 日 被检查人 (签名)

　年

　 月

　 日 检查完毕后附卷

　式样十（方案二）

　 （此处印制公安机关名称）

　检

　查

　证

　 X公（

　）检字[

　]

　 号

　根据

　 ，兹派我局

　 对

　 进行检查。

　 （公安机关印章）

　 年

　 月

　 日 被检查人 (签名)

　年

　 月

　 日 检查完毕后附卷

　式样十一

　共

　页第

　页 现 场 笔 录 时间

　年

　月

　日

　 时

　 分至

　 年

　月

　日

　 时

　 分 地点

　办案民警姓名、工作单位、职务（职称）

　 当事人姓名

　有效身份证件种类及号码

　（单位名称及法定代表人）

　 现场情况、实施过程及当事人的陈述和申辩（可加页）：

　办案民警（签名）

　当事人或者见证人（签名）

　 年

　 月

　 日

　式样十二 （此处印制公安机关名称）

　抽样取证证据清单 （此处加盖公安机关印章）

　 案由

　办案单位

　被抽样物品持有人

　性别

　出生日期

　 现 住 址

　工作单位

　联系电话

　 抽样时间：

　 年

　 月

　 日

　 时

　抽样地点：

　 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，现对以下样品依法进行抽样取证。如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向

　申请行政复议或者在三个月内依法向

　人民法院提起行政诉讼。

　编号 名称 规格 数量 特征 备 注

　持有人或者见证人（签名）

　年

　 月

　 日

　承办人（签名）

　年

　 月

　 日 一式两份，一份交被抽样物品持有人，一份附卷。

　式样十三

　（此处印制公安机关名称）

　登记/先行登记保存证据清单 （此处加盖公安机关印章）

　案

　由

　办案单位

　证据持有人

　性别

　出生日期

　现 住 址

　工作单位

　联系电话

　□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，决定自

　 年

　 月

　 日到

　 年

　 月

　 日对下列物品

　 予以先行登记保存，保存地点

　。在保存期间内未经本机关批准，不得销毁或者转移证据。

　□根据《治安管理处罚法》第八十九条的规定，决定对属于被侵害人或者善意第三人合法占有的下列物品进行登记。

　编号 名称 规格 数量 特征 备注

　证据持有人（签名）

　 年

　 月

　日

　承办人（签名）

　年

　 月

　 日 一式两份，一份交证据持有人，一份附卷。

　式样十四

　（此处印制公安机关名称）

　扣押物品决定书

　X公（

　 ）扣字[

　]第

　 号

　 物品持有人

　（性别

　年龄

　 单位法定代表人

　 现住址及联系方式

　因

　 根据《

　 》第

　条第

　款第

　项的规定，现决定对本决定所附的物品清单中所列物品予以扣押。如不服决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

　申请行政复议或者在三个月内依法向

　人民法院提起行政诉讼。

　编号 名称 规格 数量 特

　征 物品处理情况

　物品持有人、见证人（签名）

　年

　 月

　 日 承办人（签名）

　年

　 月

　 日

　 公安机关的名称 （印章）

　年

　月

　日 一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。

　式样十五

　 查 封 决 定 书

　 X公（ ）查封字[

　]第

　 号

　当事人姓名或者名称

　 性别

　年龄

　身份证件种类及号码

　单位法定代表人

　 地址及联系方式

　 因

　 根据《

　 》第

　条第

　款第

　项的规定，现决定对

　 予以查封。（自

　年

　月

　 日至

　年

　 月

　 日）。

　如不服决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向

　 申请行政复议或者在三个月内依法向

　 人民法院提起行政诉讼。

　公安机关名称 （印章）

　 年

　月

　日

　 一式两份，一式交当事人，一份附卷。

　式样十六

　（此处印制公安机关名称）

　行政处罚告知笔录

　执行告知单位

　告知人（签名）

　被告知单位名称

　法定代表人

　告知内容：

　一、（处罚前告知）

　根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：

　 对上述告知事项，你（单位）有权进行陈述和申辩。

　问：对以上告知内容你听清楚了吗？

　答：

　 问：对上述告知事项，你有权提出陈述和申辩。（可另纸记录，被告知人可以提供书面陈述、申辩材料）

　答：

　问：对你提出的陈述和申辩，公安机关将进行复核。

　 被告知人签名（捺指印）

　 年

　 月

　日

　 二、（听证告知）

　根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）对公安机关拟作出的

　行政处罚，有权要求听证。如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向

　 提出，逾期视为放弃听证。

　问：对以上告知内容你听清楚了吗？ 答：

　问：对上述告知事项，你是否要求听证？ 答：

　问：（对要求听证的）公安机关将在二日内决定是否受理。符合听证条件的，公安机关将在十日内举行听证。（对放弃听证的）公安机关将依法作出处理决定。

　被告知人签名（捺指印）

　年

　 月

　日

　式样十七

　 （此处印制公安机关名称）

　不予受理听证通知书

　 X公（

　）听不受字[

　]

　 号

　 ：

　你（单位）因

　一案，提出举行听证要求，本机关经审查认为:

　根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，决定不予受理。

　特此通知。

　 （公安机关印章）

　 年

　 月

　 日

　申请人(签名)

　 年

　 月

　 日

　 一式两份,一份交申请人,一份附卷。

　式样十八

　（此处印制公安机关名称）

　举行听证通知书

　X公（

　）听字[

　]

　 号

　 ：

　本机关定于

　年

　月

　日

　时

　分在

　就

　一案举行听证会，请按时出席。听证申请人无正当理由拒不出席的，终止听证。

　 特此通知。

　 （公安机关印章）

　年

　 月

　 日

　被通知人（签名）

　 年

　 月

　 日

　一式两份，一份交被通知人，一份附卷。

　式样十九 第

　页 共

　页 （此处印制公安机关名称）

　听 证 笔 录 案由

　时间

　年

　 月

　 日

　 时

　 分至

　年

　 月

　 日

　 时

　 分 地点

　举行方式

　听证主持人

　听证员

　 记录员

　违法嫌疑人

　 法定代表人

　委托代理人

　本案其他利害关系人

　 本案其他利害关系人的代理人

　本案办案人民警察

　听证内容记录（可加页）

　违法嫌疑人或者代理人（签名）

　 其他利害关系人或者代理人（签名）

　 证人(签名)

　 听证员（签名）

　 听证主持人（签名）

　 记录员（签名）

　 年

　月

　日

　式样二十 （此处印制公安机关名称）

　听 证 报 告 书 案由

　时间

　 年

　 月

　 日

　 时

　 分至

　 年

　 月

　 日

　 时

　 分 地点

　举行方式

　 听证主持人

　听证员

　记录员

　听证申请人

　法定代表人

　 委托代理人

　 本案其他利害关系人

　本案其他利害关系人的代理人

　 本案办案人民警察

　听证会基本情况

　 听证后认定的案件事实及处理意见和建议

　 听证主持人（签名）

　 年

　月

　日

　式样二十一 （此处印制公安机关名称）

　公安行政处罚决定书 X公（

　）决字[

　]

　 号

　决定书正文载明以下内容：

　1．被处罚人的基本情况（姓名、性别、出生日期、身份证件种类及号码、现住址、工作单位以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）； 2．违法事实和证据以及从重、从轻等情节 （证人不愿意暴露姓名的，应当注意保密）

　； 3．法律依据； 4．处罚种类及幅度； 5．履行方式及期限（含合并执行的情况、对逾期不交纳罚款法律责任的告知）； 6．对涉案财物的处理情况及对被处罚人的其他处理情况； 7．被处罚人的法律救济途径； 8．附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。

　公安机关印章及决定日期

　 一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送被侵害人一份。

　式样二十一（方案一）

　（此处印制公安机关名称）

　公安行政处罚决定书

　X公（

　）...