绩效评价自评报告

　 绩效评价自评报告

　（9 2019 年度项目）

　 项目名称：

　贫困人口参加城乡居民基本医疗补助

　 申报单位：

　 喜德县医疗保险局

　承担单位：

　 喜德县医疗保险局

　主管部门：

　喜德县医疗保障局

　 报送日期：

　2020 年 6 月 13 日

　 喜德县医疗保险项目

　绩效自评报告

　一、 项目概况

　1、 项目单位基本情况

　喜德县医疗保险局，实有编制 16 名，人员 16 名。属喜德县医疗保障局下属事业单位，内设办公室、稽查股、财务股和信息股。按照合作医疗基金管理和会计核算办法管理和使用基金，审核并补偿喜德县职工及城乡居民的医疗费用。检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行医保政策的情况。

　2 2 、 项目实施依据

　《凉山州财政局 凉山州人力资源和社会保障局

　关于 2019年城乡居民基本医疗保险个人参保缴费相关事宜的通知（凉人社办发〔2018〕98 号）

　3 3 、 项 目主要内容、涉及范围及绩效目标

　绩效目标：通过医疗保险制度的实施，解决广大群众看病难、看病贵，缓解因病致贫、因病返贫的问题。

　主要内容：宣传、管理、运作和监督等各项工作，包括组织管理、基金的管理、定点医疗机构的监管等。

　涉及范围：管理机构、经办机构、定点医疗机构及 72319 人建档立卡贫困人口。

　绩效目标：让所有城乡居民都享有城乡居民医疗保障，参保人数村、乡全覆盖。提供城乡居民保障抵御重大疾病风险能力，增强健康意识，使基层卫生资源得到开发和利用。促进城乡卫生发展，通过医疗保险制度的实施，解决广大城乡居民看病难、看病贵，缓解因病致贫、因病返贫的问题。密切党群、干群关系，

　 促进和谐社会建立。

　4 4 、 项目申报的可行性、必要性及其论证过程

　2019 年我县对农村居民和医疗服务机构开展基线调查。全县城乡居民参保总人口 166080 人。其中贫困人口 72319 人，占总人数 43.54%。在调查中，有部分农民在患病后，未到医疗单位就诊，主要原因是家庭经济困难，无法支付最基本的医疗费用，小病没有得到及时治疗拖成大病才到医院治疗，造成农民困病致贫，因病返贫。

　二、项目实施及管理情况

　1 1 、项目总投入情况，包括省、州、县（市）财政拨款、自筹资金 落实情况

　我县 2019 年参保人数 166080 人，人均筹资标准为 740 元，其中：各级财政补助 520 元，个人缴纳 220 元。应筹集资金12289.92 万元。截止 2019 年 12 月底共筹集:个人缴费部分3517.47 万元（其中个人缴费 1418.78 万元，省、州、县级三级代缴贫困户代缴个人缴费 2098.69 万元）;县级 2019 年城乡居民补助资金 461.71 万元;以上资金已上解州医保局。（以上资金由于 2018 年执行州级统收统支管理，全部上缴州级统一管理）。

　3 3 、 资金使用情况

　2019 年支付 2321 人次职工住院费 1732.74 万元、门诊大病支出 90.28 万元，门诊医疗费支出 32477 人次 538.95 万元，药店门诊支出 1856.25 万元，支付城乡居民 54023 人次医疗费 11208.42万元。

　3 3 、项目财务管理状况

　按照城乡居民医疗基金财务制度和会计核算制度管理和使用基金,做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全和合理有效使用。

　 全县城乡居民医疗基金包括参合农民个人缴费收入、各级财政补助资金、利息收入，自 2017 年执行州级统收统支管理，全部上缴州级统一管理。根据《凉山州城镇职工和城镇居民基本医疗保险基金统收统支管理暂行办法》的规定，我局设收入户、支出户、周转金账户，并在年底将余额转回州医保局基金专户。

　定期编制经费预决算，建立会计档案，编制财务报表，确保基金预算平衡执行。

　4 4 、项目组织实施情况

　我局负责宣传、管理、运作和监督等各项工作，以及定点医疗机构的监管等。有较为完整的制度汇编，涵盖了局班子建设、行政管理、基金管理、监督、公示等各方面工作。通过健全规章制度，明确中心各股室、各岗位的工作职责，明确工作流程，使中心的各项工作有章可循，规范运行。

　三、项目完成情况

　2019 年我县城乡居民参保人员 166080 人，参合率 98%,村乡覆盖率达 100%. 项目实施后，参保患者在各级定点医疗机构发生的费用均能享受到一定比例的补偿。农村就医状况有所改善，医药费用负担有所减轻，农民有病敢看，“因病致贫、因病返贫”状况有所缓解。同时通过加强对定点医疗机构的监管，严格控制自费药品、提高报销比例、降低起付线、扩大补偿范围，农民群众得到更多实惠。

　四、项目效 益情况

　通过项目的实施，一是农村就医状况有所改善，城乡居民参保人员医药费用负担有所减轻，就诊率和住院率明显增加，有效缓解“大病扛、小病拖”的问题；二是医疗机构的服务能力有所提高，医疗服务行为规范有所加强。三是群众发自内心称赞共产党好，真正取得了群众得实惠，医疗卫生得发展，党和政府得民

　 心的实效。

　通过城乡居民基本医疗保险管理制度的实施，有效促进社会和谐、统筹城乡协调发展、全面实现小康、建设社会主义新农村。

　五、问题及建议

　1 1 、存在的问题

　（1）喜德县医疗保险局人员少、工作量大，不能做到报销票据逐一审核，对基金支出存在一定的隐患； （2）缺乏评价医务人员医疗技术的有效机制，医疗机构不能正确理解城乡居民医疗保险管理办法，为了利益最大限度的实现，加之参合患者存在医学盲区提出非理性需求，导致不合理医疗费用增长过快； （3）监督管理措施落实难、查处难，国家未出台明确的法律法规，医保局无执法资格，有监管之职，无处罚实权，若出现冒名顶替住院、意外伤害患者隐瞒实情等情况，取证难、查处难； （4）贫困建卡人员报销比例过高导致其要求主动入院，使医保基金增长过快，影响基金的可持续发展。

　2 2 、相关建议

　（1）制订出台对整体工作各环节有效的监督机制，规范参合 农民、乡镇、医疗机构的服务行为。

　（2）进一步加强宣传，提高农民群众对医保政策的认识、理解。

　（3）加大医保基金监管，严格报帐程序，加强对定点医疗机构的督导和票据审核，切实维护好农民利益，力争达到“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则。

　（4）积极开展付费方式改革，逐步实行总额控制、按病种、按床日、按人头等相结合的综合付费方式，建立医疗费用控制激励约束机制，促进医疗机构精细化管理。

　 喜德县医疗保障事务中心

　 2020 年 6 月 20 日