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GB,30871断路安全作业票（证）式样

发布时间：2021-10-19 13:59:06 浏览数：次

　断路安全作业票（证）

　编号申请单位

　申请人

　作业申请时间

　年月

　日

　时

　分作业单位

　作业单位负责人

　涉及相关单位（部门）

　断路原因

　断路实施时间自

　年

　月

　日

　时

　分至

　年

　月

　日

　时

　分止涉及的其他特殊作业

　涉及的其他特殊作业安全作业证编号

　断路地段示意图及相关说明：

　签字：

　年

　月

　日

　时

　分风险辨识

　序号

　安

　全

　措

　施是否涉及确认人 1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位

　 2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施

　 3 夜间作业设置警示红灯

　 4 其他安全措施：

　编制人：

　安全交底人

　接受交底人

　作业单位负责人意见

　签字：

　年月日时分

　车间（分厂）负责人意见

　签字：

　年月日时分审批部门（安全/消防部门）负责人意见

　签字：

　年月日时分完工验收

　签字：

　年月日时分

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