公安治安管理机关出具爆炸物品使用许可现场勘察登记表式样

发布时间：2021-08-27 19:16:56 浏览数：次

　爆炸物品使用许可现场勘察登记表

　项目名称

　使用地点

　设计、施工单位

　联系人

　联系电话

　业主单位

　联系人

　联系电话

　技术方案设计人员

　评估报告编号

　工程分级

　四邻环境存在情况名称方向距离项目规划需拆除建筑物同意爆破和损失赔偿协议 10 户以下零散住户有□ 无□

　户

　已拆除□ 未拆除□ 已签订□ 未签订□ 10 户以上人员聚居地有□ 无□

　已拆除□ 未拆除□ 已签订□ 未签订□ 小型作坊式企业有□ 无□

　已拆除□ 未拆除□ 已签订□ 未签订□ 规模化正规企业有□ 无□

　已拆除□ 未拆除□ 已签订□ 未签订□ 简易棚屋有□ 无□

　已拆除□ 未拆除□ 已签订□ 未签订□ 危险物品行业单位有□ 无□

　已拆除□ 未拆除□ 已签订□ 未签订□ 公路有□ 无□

　已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 乡村道路有□ 无□

　已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 通信电缆有□ 无□

　已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 通信光缆有□ 无□

　已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 低压输电线路有□ 无□

　已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 高压输电线路有□ 无□

　已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 航道有□ 无□

　已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 海上养殖有□ 无□

　已迁建□ 未迁建□ 已签订□ 未签订□ 其它

　技术评估要求的现场防护措施防护措施已落实 □ 防护措施未落实 □

　爆破现场警戒方案已制定□

　未制定□ 符合要求□

　不符合要求□ 辖区民警及派出所意

　见勘察人：

　勘查时间：

　民爆专管员意

　见

　签名：

　（单位盖章）

　注：勘查人员不得少于 2 人

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