护士交班报告书写范文与分级护理原则及要求

　护士 病室交班报告书写标准 护士病室交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。通过阅读病室交班记录，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。通过交班报告又有助于护理工作的衔接。

　一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。

　二、眉栏写科别、病室及年、月、日。

　三、信息栏所有项目填全，缺项填“0 0 ”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用 4 24 小时制记录。

　四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。

　五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84 次／分 R18 次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。

　六、 交班内容：

　１、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。

　2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。

　3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。

　4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。

　5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后 12 小时自解小便后。

　6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。

　7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。

　8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。

　八、书写要求

　1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。

　3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。

　4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。

　5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。

　6、交班内容大于 1 页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。

　7、下班前一小时开始书写，不得提前书写。

　护士交班报告书的书写 模板（针灸科）

　针灸科 1、填齐楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、死亡病员数。

　2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 ①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。

　②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。

　③病区内本班次重点护理的病员，即新入、危重及有异常情况的病员。

　3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”。危重病员用特殊红色标记“※”。交班报告，每页交班者签全名。

　4、交班内容：

　（1）死亡病人：简要报告抢救时间和抢救经过。

　（2）新入院及转入的病员：报告病人入院坏转入的原因（主诉）、时间、入院（转院）时的病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态。还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。

　（4）危重病员：报告患者的意识、生命体征、体位、皮肤完整性、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。

　（5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。

　（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。

　5 书写要求 1、每个病人得第一行用来报告体温脉搏、呼吸、血压及测量时间。

　2、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 3、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。

　4、除特殊标识外，内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。

　6、内容要前后衔接，需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。

　7、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。

　8、记录内容顶格书写，每个病人之间需空一行。

　9、交班内容大于 1 页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。

　8、下班前一小时开始书写，不得提前书写。

　护理文书书写内容

　一、体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

　（一）体温单的书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。

　2、在体温单 40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；（不顶格 42 度下）请假不写时间（以医嘱时间为准），竖破折号占两个小格。。（现在体温单没划）

　3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余 6 日不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

　4、体温单 34℃以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。

　5、手术后日数连续填写 10d，如在 10d 内又做手术，则第 2 次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术 3d 又做第二次手术即写 3（2），1/4，2/5，3/6……10/13,连续写至末次手术的第 10 天。

　6、病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。（写明外出原因）。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

　7、体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。

　（二）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温单的记录 （1）降温后的体温是以红圈“O”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。

　（2）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。

　（3）常规体温每日测试两次（8am/4pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸 4 次，次日后体温正常者改常规测试。。（各科也可根据专科特点测试）

　（（4）手术病人手术日晨测体温一次，术后 3 天每日四次，正常后改为一日一次，危重病人不少于四次体温。

　（5）发热病人每 4h 测试一次。如病人体温在 38℃以下者，12pm 和 4am 的

　酌情免试。体温正常后连测 3 日，再改常规测试。

　（6）二、三级护理体温在正常者，每日测一次。（应在 4pm）

　2、脉搏的记录 （1）脉搏以红点表示，连接曲线用红色笔绘制。

　（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。

　（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“〇”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“〇”与“.”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

　3、呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用蓝色笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内（第一次填写在上、先上后下）。

　4、大便的记录 （1）应在 4pm 测试体温时询问病人 24h 内大便次数，并用蓝色笔填写。

　（2）大便失禁者，用“*”表示。

　（3）3d 以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。

　（4）灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数栏内写 1/E，大便二次 2/E，无大便写 0/E。（三）其他内容记录 1、出量（尿量、痰量引流量、呕吐量），入量记录按医嘱及病情需要如实填写 24h 总量。

　2、血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少 1 次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

　3、血压单位为 mmHg,新入院病人（包括 7 岁以上儿童）的首次血压常规记录在体温单相应栏内，以后每周测量一次，医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术病人在麻醉科接病人前应测血压一次，并记录于体温单。术后按医嘱测血压。

　分级护理原则及要求 （一）分级护理概念 分级护理是指病人在住院期间，医护人员根据病人病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

　（二）分级护理原则 根据护理分级制度，为不同级别的病人提供相应的护理。分级护理分为 4 个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。医院临床护士应根据病人的护理级别和医师制订的诊疗计划，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务，保障病人安全，提高护理质量。

　1.特级护理 具备以下情况之一的病人，可以确定为特级护理。

　（1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的病人。

　（2)重症监护病人。

　（3)各种复杂或者大手术后的病人。

　（4)严重创伤或大面积烧伤的病人。

　（5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人。

　（6)实施连续性肾脏替代治疗（CRRT)，并需要严密监护生命体征的病人。

　（7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。

　2.一级护理 具备以下情况之一的病人，可以确定为一级护理。

　（1)病情趋向稳定的重症病人。

　（2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人。

　（3)生活完全不能自理且病情不稳定的病人。

　（4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。

　3.二级护理 具备以下情况之一的病人，可以确定为二级护理。

　（1)病情稳定，仍需卧床的病人。

　（2)生活部分自理的病人。

　4.三级护理 具备以下情况之一的病人，可以确定为三级护理。

　（1)生活完全自理且病情稳定的病人。

　（2)生活完全自理且处于康复期的病人。

　（三）分级护理要点 护士实施的护理工作包括：密切观察病人的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药

　及护理措施，并观察、了解病人的反应；根据病人病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。

　1.特级护理病人的护理要点 （1)严密观察病人的病情变化，监测生命体征。

　（2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　（3)根据医嘱，准确测量出入量。

　（4)根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

　（5)保持病人的舒适和功能体位。

　（6)实施床旁交接班。

　2.一级护理病人的护理要点 （1)每小时巡视病人，观察病人的病情变化。

　（2)根据病人的病情，测量生命体征。

　（3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　（4)根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

　（5)提供护理相关的健康指导。

　3.二级护理病人的护理要点 （1)每 2 小时巡视病人，观察病人的病情变化。

　（2)根据病人的病情，测量生命体征。

　（3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　（4)根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施。

　（5)提供护理相关的健康指导。

　4.三级护理病人的护理要点 （1)每 3 小时巡视病人，观察病人的病情变化。

　（2)根据病人的病情，测量生命体征。

　（3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　（4)提供护理相关的健康指导。