新型农村合作医疗基金运行中的困境与对策
发布时间：2022-03-31 15:11:20
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摘要：文章基于对河南省汝州市新兴农村合作医疗基金微观运行的分析认为，新型农村合作医疗基金运行存在资金沉淀过多、农民收益率低等问题，要解决这些问题必须加强制度建设，建立合理的基金运转机制，同时加强乡镇卫生院和村级卫生所的建设促进农村合作医疗健康发展。
关键词：农村合作医疗；基金运行；运行与监督机制
新型农村合作医疗的基金以县（市）为单位进行统筹，按照“以收定支、收支平衡”的原则进行管理。基金的安全与高效利用直接关系到制度的可持续发展。因此，基金在具体的运行中出现的困境与矛盾应引起高度重视。否则，惠及广大人民群众的新型农村合作医疗就可能走“一哄而起”又“一哄而散”的老路。本文基于对河南省汝州市新型农村合作医疗制度运行的调查，从微观方面对新型农村合作医疗基金运行情况进行剖析、思考。
一、汝州市新农合运行情况
汝州市，位于河南省中西部，2005年、2006年、2007年，综合经济位次在全省108个县市中分别处在30位、29位、30位，在河南省具有一定代表性。截至2006年9月，汝州市总人口815130人，参加新农合667591人，参合率81.9％，高于当时全国的平均数72.6％的参合率。
该市建立了市农合办公室、市区中心工作站、市区中心工作站下属16个工作站。按照《汝州市新型农村合作医疗定点医疗机构验收标准》确定定点医疗机构，明确责任义务。全市33家医疗机构确定为新农合定点机构（其中市直14家，乡镇19家）于2006年3月20日开始启动住院报销直报程序。
二、基金运行中的困境分析
根据对汝州市新型农村合作医疗的调查，综合各方意见，新型农村合作医疗基金运行存在以下困境：
（一）参合群众受益率低，基金沉淀过多
2006年2-7月份平均报销比例有的乡镇只有18％，全市平均报销比例26％。只有汝州市第一人民医院病人平均比例达31％。8月份全市平均补助比例只有22.5％。
报销比例过低，资金沉淀过多，出现贫困人群有病仍然不去住院的情况。可能出现贫困人口为富裕人群集资现象，从而造成基金分配与利用倒配置现象（缺少住院病人收入情况调查数据）。
（二）乡镇卫生院补助比例档次过大
《汝州市新型合作医疗公示制度》规定，凡在乡镇卫生院住院超过3天以上，一次住院费用超过起付标准的，可享受乡镇大额补助。本乡镇就医起付标准为100元。补助比例为：100-3000元部分补贴50％，3000-5000元部分补助60％，5000元以上补助70％。在其他乡镇就医起付标准为200元，补助比例为：200-3000元部分补贴50％，3000-5000元部分补助60％，5000元以上补助70％。
（三）住院3日起报销不合理
《汝州市新型合作医疗公示制度》规定凡在本市（县级）医疗机构住院超过3天以上，病人一次性住院超过市级起付标准的，可享受大额医疗补贴。
如果病人住院时间短，平均住院费用本来就很少，再减去起付金额，农民得到的补助金额就会过低。
（四）外市就诊自费比例过大
《汝州市新型合作医疗公示制度》规定凡经新型农村合作医疗办公室批准，在本市以外就医住院一次性超过5天以上（死亡例外），住院费用超过600元的可享受大额医疗补助。起付标准为600元。补助比例为：600-3000元部分补助35％，3000-6000元部分补助45％，6000-10000元部分补助55％，10000以上补助70％。
（五）规定参加新型农村合作医疗的农民CT等大型设备检查不报销
一方面，医院大型设备造成浪费。另一方面，大型设备使用费用高，而需要利用大型设备检查的病人，自费部分上升，加重病人的负担，“大病统筹”的意义没有完全显示出来。
（六）目录用药范围小
新型农村合作医疗用药范围小于城镇职工医疗用药范围。
（七）存在医生的道德风险问题
自费药用量比例等问题关系到医生的道德，病人一般很难察觉到。在汝州市某医院的自查中，发现：大部分病人均使用康诺注射液；作用机理类似，重复用药严重；用药不合理；其他自费药应用过多；大型检查过多、重复。
（八）关于封顶线问题
新型农村医疗改革因地制宜，缺乏统一的普适性政策。如河南省大部分县（市）最高封顶大额住院补助为10000元，周口地区为15000元，而广东则为50000元。各地医疗费用差异也较大。
（九）关于乡、村级卫生机构问题
村级卫生机构，人员普遍老化，医疗设施差、简陋，私人化倾向严重。乡镇卫生院设施和医生素质亟待提高，乡镇卫生院成为“鸡肋”。
此外，妇女生产补助标准太低；慢性病人得不到相应补助。
三、汝州市对新型农村合作医疗政策的调整
根据2006年前6个月基金运行情况的总结和8月份基金运行情况的分析及各定点医院关于农村合作医疗资金情况的检查。合作医疗办公室对新农合医疗政策进行了相应的调整，乡镇起付线降为50元，市（县）级卫生医疗机构起付线降为200元；各种层次医疗机构报销比例也进行了相应的调整；顺产产妇报销提高到120元，剖腹产产妇医疗费用按大病统筹计算补助；取消住院天数限制，凡住院病人均可享受补助，扩大受益面；大型诊疗项目费用（如CT、彩超、核磁共振等），按实际费用的20％补助。
开启慢性病报销程序；加强乡镇卫生院建设，引导群众选择就诊医院；同时提高封顶线（2008年后，人均基金100元）。
四、建立良好的基金运行机制，切实解决运行中的困境
微观的基金的运行机制和运行监督机制则是新型农村合作医疗制度发展的必要条件保证。
（一）加强基金监督管理，建立合理的运转机制
加强新型农村合作医疗基金的监督和管理，保证基金安全、有效的运行，提高合作医疗的信度。
首先，采取管办分离原则，改变卫生部门“既是运动员，又是裁判员”的状态。医疗机构负责医疗服务和医疗费用的直接结算；合作医疗办负责医疗机构与参合住院农民住院结算审批；财政部门按审批意见对参合农民所住医疗机构进行拨款。
其次，采取“集中会审”制度，每月固定时间对新农合基金运转情况进行全面会审。
（二）加强制度建设，规范管理机制
新型农村合作医疗制度的有效运行必须有完善的管理制度保证，各地在推行新型农村合作医疗制度时都制定了一系列的制度，如公示制度、药品管理制度、违规行为处理规定、就诊报销流程等。
同时，加强对新农合定点医疗机构的监管。指导各地按照《卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》的要求，采取综合措施，加强对新农合定点医疗机构服务行为的规范化管理。建立和完善新农合定点医疗机构服务收费和服务行为监管机制。认真总结和推广各地在控制医疗费用方面的经验和做法，从而保证了新型农村合作医疗制度的健康发展、博弈前进。
（三）建立公示制度，促进合作医疗的公开透明健康发展
建立合作医疗公示制度能有效的监督、及时地发现合作医疗运行过程中出现的各种问题，促进合作医疗健康有序地发展。
公示内容包括：就诊补助办法；医疗服务价格；医疗费用补助；合作医疗基金合作医疗基金的筹集、支付和节余情况。
公示制度的建立有助于合作医疗的公开、公正、透明，有助于上级医疗机构对下级医疗机构的监督，有助于统计医疗机构之间的相互监督和群众之间的相互监督，从而提高合作医疗实施过程中的公信度。
（四）制定严格的管理规则，保证制度良好运行
新型农村合作医疗制度的有效运行，不仅需要制定新型农村合作医疗工作人员优质服务守则，同时要建立新型农村合作医疗服务违规行为处理规定，防止合作医疗基金被挤占、挪用、抽逃、截留、贪污；防止出具假证明、假处方、假病历、假票据骗取合作医疗补助基金。严格补偿制度、严格执行药品目录；严禁变造、虚报、瞒报新型农村合作医疗统计数据及相关信息。对于违反规定的责任人，按规定严肃处理；对于违法的，依法追究刑事责任。
汝州市第一人民医院在加强新型农村合作医疗管理作的规定值得推广：规定首诊医生为第一责任人，保证入院者姓名与户口本、就诊证姓名一致；严格规定自费药品的使用、自费项目的检查，保证合理治疗，合理检查。确保报销的比例保持，出现低于规定报销比例的由本科室和经治医生各承担50％费用，补偿给病人；经治医生一年内出现3起以上问题，停止对新农合病人的接诊。
各种制度规定的严格执行能够有效的化解新型农村合作医疗制度中工作人员和医生的道德风险。保证制度执行的严肃性，使新型农村合作医疗制度得到广大群众的信任支持和拥护。
（五）建立合理的补偿机制，保护农民参合积极性
补偿机制建设，应体现“以农民需要为第一”的原则。不单纯地“补大”，而是大小病同时考虑。医疗费用有一部分划归家庭账户，作为门诊费；而另一部分纳入统筹账户，用于大病医疗补助报销。住院补助程序严格而手续又简便，如在县级卫生院住院，出院当天即可凭住院各种单据和合作医疗证件，在县级卫生医疗机构的合作医疗办公室直接拿到补助。具体的补助办法，汝州市也根据基金运作情况不断调整，保持报销比例不低于40％，基本保持收支平衡，略有节余。
（六）促进乡镇卫生院和村级卫生机构的建设，提高社会医疗保障能力
建立完整的三级医疗服务体系，促使合作医疗基金效益最大化。医疗需求具有突发性、危机性的特点。我国农村面积广大，地域辽阔，尤其是山区和农村偏远地区，交通不便，医疗就诊范围半径过大，会严重危及紧急病人生命。刘远立等人认为，发展农村卫生事业，必须加大乡镇卫生院建设，政府应改变过去那种以供方为中心的财政补助政策，而建立一个能以乡镇卫生院提高有效服务需求的新的筹资机制。由乡镇卫生院负责，合作医疗还可以影响和控制村卫生室的服务质量和安全性。
有关专家建议，国家财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置应给予补助落实对口支援和巡回医疗制度采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式对口重点支援县级医疗卫生机构和乡（镇）卫生院建设要提高投入的有效性把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来
五、结束语
我国新型农村合作医疗制度，经过2003年至今的运行，已经积累了大量的经验。培养内生的新型农村合作医疗组织，实现2010年“低水平、广覆盖、保基本”的目标，重点要解决的就是合作医疗基金的安全高效运营。基金运行问题的解决依然需要其组织内部的不断调整与完善。因此，加强管理制度建设、监督机制建设，同时保证基金微观运行的效益大化应该成为学界关注的问题。
参考文献：
1、高明,钱昊平.北大女博士要“砍”卫生院[J].医药产业资讯,2006(7).
2、刘远立,饶克勤,胡善联.农村健康保障制度和卫生服务[J].中国卫生经济,2002(5).
关键词：农村合作医疗；基金运行；运行与监督机制
新型农村合作医疗的基金以县（市）为单位进行统筹，按照“以收定支、收支平衡”的原则进行管理。基金的安全与高效利用直接关系到制度的可持续发展。因此，基金在具体的运行中出现的困境与矛盾应引起高度重视。否则，惠及广大人民群众的新型农村合作医疗就可能走“一哄而起”又“一哄而散”的老路。本文基于对河南省汝州市新型农村合作医疗制度运行的调查，从微观方面对新型农村合作医疗基金运行情况进行剖析、思考。
一、汝州市新农合运行情况
汝州市，位于河南省中西部，2005年、2006年、2007年，综合经济位次在全省108个县市中分别处在30位、29位、30位，在河南省具有一定代表性。截至2006年9月，汝州市总人口815130人，参加新农合667591人，参合率81.9％，高于当时全国的平均数72.6％的参合率。
该市建立了市农合办公室、市区中心工作站、市区中心工作站下属16个工作站。按照《汝州市新型农村合作医疗定点医疗机构验收标准》确定定点医疗机构，明确责任义务。全市33家医疗机构确定为新农合定点机构（其中市直14家，乡镇19家）于2006年3月20日开始启动住院报销直报程序。
二、基金运行中的困境分析
根据对汝州市新型农村合作医疗的调查，综合各方意见，新型农村合作医疗基金运行存在以下困境：
（一）参合群众受益率低，基金沉淀过多
2006年2-7月份平均报销比例有的乡镇只有18％，全市平均报销比例26％。只有汝州市第一人民医院病人平均比例达31％。8月份全市平均补助比例只有22.5％。
报销比例过低，资金沉淀过多，出现贫困人群有病仍然不去住院的情况。可能出现贫困人口为富裕人群集资现象，从而造成基金分配与利用倒配置现象（缺少住院病人收入情况调查数据）。
（二）乡镇卫生院补助比例档次过大
《汝州市新型合作医疗公示制度》规定，凡在乡镇卫生院住院超过3天以上，一次住院费用超过起付标准的，可享受乡镇大额补助。本乡镇就医起付标准为100元。补助比例为：100-3000元部分补贴50％，3000-5000元部分补助60％，5000元以上补助70％。在其他乡镇就医起付标准为200元，补助比例为：200-3000元部分补贴50％，3000-5000元部分补助60％，5000元以上补助70％。
（三）住院3日起报销不合理
《汝州市新型合作医疗公示制度》规定凡在本市（县级）医疗机构住院超过3天以上，病人一次性住院超过市级起付标准的，可享受大额医疗补贴。
如果病人住院时间短，平均住院费用本来就很少，再减去起付金额，农民得到的补助金额就会过低。
（四）外市就诊自费比例过大
《汝州市新型合作医疗公示制度》规定凡经新型农村合作医疗办公室批准，在本市以外就医住院一次性超过5天以上（死亡例外），住院费用超过600元的可享受大额医疗补助。起付标准为600元。补助比例为：600-3000元部分补助35％，3000-6000元部分补助45％，6000-10000元部分补助55％，10000以上补助70％。
（五）规定参加新型农村合作医疗的农民CT等大型设备检查不报销
一方面，医院大型设备造成浪费。另一方面，大型设备使用费用高，而需要利用大型设备检查的病人，自费部分上升，加重病人的负担，“大病统筹”的意义没有完全显示出来。
（六）目录用药范围小
新型农村合作医疗用药范围小于城镇职工医疗用药范围。
（七）存在医生的道德风险问题
自费药用量比例等问题关系到医生的道德，病人一般很难察觉到。在汝州市某医院的自查中，发现：大部分病人均使用康诺注射液；作用机理类似，重复用药严重；用药不合理；其他自费药应用过多；大型检查过多、重复。
（八）关于封顶线问题
新型农村医疗改革因地制宜，缺乏统一的普适性政策。如河南省大部分县（市）最高封顶大额住院补助为10000元，周口地区为15000元，而广东则为50000元。各地医疗费用差异也较大。
（九）关于乡、村级卫生机构问题
村级卫生机构，人员普遍老化，医疗设施差、简陋，私人化倾向严重。乡镇卫生院设施和医生素质亟待提高，乡镇卫生院成为“鸡肋”。
此外，妇女生产补助标准太低；慢性病人得不到相应补助。
三、汝州市对新型农村合作医疗政策的调整
根据2006年前6个月基金运行情况的总结和8月份基金运行情况的分析及各定点医院关于农村合作医疗资金情况的检查。合作医疗办公室对新农合医疗政策进行了相应的调整，乡镇起付线降为50元，市（县）级卫生医疗机构起付线降为200元；各种层次医疗机构报销比例也进行了相应的调整；顺产产妇报销提高到120元，剖腹产产妇医疗费用按大病统筹计算补助；取消住院天数限制，凡住院病人均可享受补助，扩大受益面；大型诊疗项目费用（如CT、彩超、核磁共振等），按实际费用的20％补助。
开启慢性病报销程序；加强乡镇卫生院建设，引导群众选择就诊医院；同时提高封顶线（2008年后，人均基金100元）。
四、建立良好的基金运行机制，切实解决运行中的困境
微观的基金的运行机制和运行监督机制则是新型农村合作医疗制度发展的必要条件保证。
（一）加强基金监督管理，建立合理的运转机制
加强新型农村合作医疗基金的监督和管理，保证基金安全、有效的运行，提高合作医疗的信度。
首先，采取管办分离原则，改变卫生部门“既是运动员，又是裁判员”的状态。医疗机构负责医疗服务和医疗费用的直接结算；合作医疗办负责医疗机构与参合住院农民住院结算审批；财政部门按审批意见对参合农民所住医疗机构进行拨款。
其次，采取“集中会审”制度，每月固定时间对新农合基金运转情况进行全面会审。
（二）加强制度建设，规范管理机制
新型农村合作医疗制度的有效运行必须有完善的管理制度保证，各地在推行新型农村合作医疗制度时都制定了一系列的制度，如公示制度、药品管理制度、违规行为处理规定、就诊报销流程等。
同时，加强对新农合定点医疗机构的监管。指导各地按照《卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》的要求，采取综合措施，加强对新农合定点医疗机构服务行为的规范化管理。建立和完善新农合定点医疗机构服务收费和服务行为监管机制。认真总结和推广各地在控制医疗费用方面的经验和做法，从而保证了新型农村合作医疗制度的健康发展、博弈前进。
（三）建立公示制度，促进合作医疗的公开透明健康发展
建立合作医疗公示制度能有效的监督、及时地发现合作医疗运行过程中出现的各种问题，促进合作医疗健康有序地发展。
公示内容包括：就诊补助办法；医疗服务价格；医疗费用补助；合作医疗基金合作医疗基金的筹集、支付和节余情况。
公示制度的建立有助于合作医疗的公开、公正、透明，有助于上级医疗机构对下级医疗机构的监督，有助于统计医疗机构之间的相互监督和群众之间的相互监督，从而提高合作医疗实施过程中的公信度。
（四）制定严格的管理规则，保证制度良好运行
新型农村合作医疗制度的有效运行，不仅需要制定新型农村合作医疗工作人员优质服务守则，同时要建立新型农村合作医疗服务违规行为处理规定，防止合作医疗基金被挤占、挪用、抽逃、截留、贪污；防止出具假证明、假处方、假病历、假票据骗取合作医疗补助基金。严格补偿制度、严格执行药品目录；严禁变造、虚报、瞒报新型农村合作医疗统计数据及相关信息。对于违反规定的责任人，按规定严肃处理；对于违法的，依法追究刑事责任。
汝州市第一人民医院在加强新型农村合作医疗管理作的规定值得推广：规定首诊医生为第一责任人，保证入院者姓名与户口本、就诊证姓名一致；严格规定自费药品的使用、自费项目的检查，保证合理治疗，合理检查。确保报销的比例保持，出现低于规定报销比例的由本科室和经治医生各承担50％费用，补偿给病人；经治医生一年内出现3起以上问题，停止对新农合病人的接诊。
各种制度规定的严格执行能够有效的化解新型农村合作医疗制度中工作人员和医生的道德风险。保证制度执行的严肃性，使新型农村合作医疗制度得到广大群众的信任支持和拥护。
（五）建立合理的补偿机制，保护农民参合积极性
补偿机制建设，应体现“以农民需要为第一”的原则。不单纯地“补大”，而是大小病同时考虑。医疗费用有一部分划归家庭账户，作为门诊费；而另一部分纳入统筹账户，用于大病医疗补助报销。住院补助程序严格而手续又简便，如在县级卫生院住院，出院当天即可凭住院各种单据和合作医疗证件，在县级卫生医疗机构的合作医疗办公室直接拿到补助。具体的补助办法，汝州市也根据基金运作情况不断调整，保持报销比例不低于40％，基本保持收支平衡，略有节余。
（六）促进乡镇卫生院和村级卫生机构的建设，提高社会医疗保障能力
建立完整的三级医疗服务体系，促使合作医疗基金效益最大化。医疗需求具有突发性、危机性的特点。我国农村面积广大，地域辽阔，尤其是山区和农村偏远地区，交通不便，医疗就诊范围半径过大，会严重危及紧急病人生命。刘远立等人认为，发展农村卫生事业，必须加大乡镇卫生院建设，政府应改变过去那种以供方为中心的财政补助政策，而建立一个能以乡镇卫生院提高有效服务需求的新的筹资机制。由乡镇卫生院负责，合作医疗还可以影响和控制村卫生室的服务质量和安全性。
有关专家建议，国家财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置应给予补助落实对口支援和巡回医疗制度采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式对口重点支援县级医疗卫生机构和乡（镇）卫生院建设要提高投入的有效性把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来
五、结束语
我国新型农村合作医疗制度，经过2003年至今的运行，已经积累了大量的经验。培养内生的新型农村合作医疗组织，实现2010年“低水平、广覆盖、保基本”的目标，重点要解决的就是合作医疗基金的安全高效运营。基金运行问题的解决依然需要其组织内部的不断调整与完善。因此，加强管理制度建设、监督机制建设，同时保证基金微观运行的效益大化应该成为学界关注的问题。
参考文献：
1、高明,钱昊平.北大女博士要“砍”卫生院[J].医药产业资讯,2006(7).
2、刘远立,饶克勤,胡善联.农村健康保障制度和卫生服务[J].中国卫生经济,2002(5).