神内患者个案管理

发布时间：2021-09-16 16:58:11 浏览数：次

　病情介绍：30 床张三女 78 岁慢性病程主诉：行动迟缓 1 个月，加重并伴有反应迟钝 1 周入院现病史：患者于 1 个月前无明显诱因出现行动迟缓，表现为走路缓慢，近 1 周加重并伴有反应迟钝，表现为明显懒言、糊涂，很多简单问题答非所问，记忆力减退，刚说过的话转头就忘，无幻觉，无烦躁，无大喊大叫，不影响出门上街及生活自理，无头痛及视物模糊，无视物双影，无吞咽障碍，无饮水呛咳，无肢瘫，无不能讲话。患者无发热，有咳嗽咳痰，无腹泻腹痛，睡眠良好，近来饮食差，二便正常，近期体重未见明显下降。

　既往史：高血压病史 20 年，血压最高 200\90mmHg，平时服用吲达帕胺，每日一次，一次一片，未规律检测血压。否认糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。既往肺结核病史 20 年，规律抗结核治疗，已治愈。否认肝炎等其他传染病病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物及毒物接触史。

　个人史：否认吸烟饮酒史。

　家族史：否认遗传病及代谢病家族史。

　过敏史：否认食物药物过敏史。

　查体：T36.4℃,Bp185\73mmHg,P70 次\分，R16 次\分。全身皮肤及巩膜无黄染或出血点，睑结膜无苍白，口唇无发绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音钝，律齐，心率 76 次\分，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。神经系统查体：步入病房，神清，反应迟钝，计算力和记忆力差，定向力可，双侧眼球向各个方向活动正常，无复视，无眼震，双侧瞳孔等大同圆，D=3.0mm。直接和间接对光反射灵敏，额纹对称，双鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，四肢肌力 v 级-，肌张力正常，无不自主运动，BCR L++R++,TCR L++R++,PSR L++R++,ASR L++R++,Hoffmann sign L-R-,Babinskin sign L-R-,颈强（-）。其余神经系统查体不配合。

　其余阳性辅助检查：

　血细胞分析：血小板积压

　0.271% ↑ 甲功三项：血清游离甲状腺素

　18.22pmol\L ↑ 尿液分析*尿沉渣定量：酮体+

　1mmol\L ↑ 门冬氨酸氨基转移酶

　35.43U\L ↑ 肌酸激酶

　454.75U\L ↑ 羟丁酸脱氢酶

　222.60U\L ↑ 乳酸脱氢酶

　214.40U\L ↑ 钾

　2.58mmol\L ↓↓ 钠

　108.50mmol\L ↓↓ 氯

　70.63mmol\L ↓↓ 心电图：窦性心律，ST 段改变。

　头 MR：多发腔隙性脑梗死。脑白质疏松。脑萎缩。MRA：双侧大脑后动脉纤细狭窄，远端分支减少，右侧为著，左侧椎动脉颅内段显示不清，基底动脉远端狭窄。双侧大脑中动脉多发局限狭窄。DWI 未见明显异常。

　诊断：双侧大脑中动脉狭窄，基底动脉狭窄，低钠血症，低钾血症，高血压主要护理问题及护理措施：

　（一）血压异常 1. 观察患者有无头晕头痛视物不清等症状； 2. 卧床休息，改变体位时应缓慢； 3. 避免进食辛辣刺激食物，指导低盐饮食，如避免腌制食物等； 4. 遵医嘱给予降压药物，指导药物作用及不良反应。

　（二）血钠异常：低钠血症 1. 缓解脱水症状，遵医嘱补液； 2. 动态监测血钠水平，如有变化及时通知医生。

　（三）血钾异常：低钾血症 1. 缓解呕吐症状，遵医嘱补钾； 2. 动态监测血钾水平，如有变化及时通知医生。

　（四）咳嗽咳痰 1. 保持舒适体位，高热量高蛋白易消化食物为主，嘱患者多饮水； 2. 记录痰液色质量，有变化时与医生联系； 3. 提供环境适宜病房，温湿度适中，减少不良刺激； 4. 遵医嘱正确用药，观察药物疗效及不良反应（五）呕吐 1. 进食高热量高蛋白易消化饮食，避免刺激性食物； 2. 观察并记录呕吐物的色质量及呕吐次数，及时通知医生； 3. 清理口腔，保持气道通畅，避免呕吐中呛咳； 4. 遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。

　（六）记忆力减退 1. 保证足够的睡眠，让大脑得到充分的休息； 2. 适当进行记忆力训练，缓解减退症状； 3. 尽量避免过度紧张、焦虑和激动，防止不良情绪的刺激； 4. 多吃一些富含维生素的食物以及富含矿物质、胆碱的食物； 5. 做好心理护理和生活护理。

　（七）有走失的危险 1. 做好宣教，告知家属疾病的严重程度及后果； 2. 加强巡视和交接班，及时和家属沟通病人神经精神状况； 3. 患者活动时有人陪伴，避免忘记住处而走失。