中国犬咬伤治疗急诊专家共识

　636 解放军医学杂志 2019 年 8 月 28 日 第 44 卷 第 8 期

　中国犬咬伤治疗急诊专家共识 （ 2019 ）

　中国医师协会急诊医师分会，中国人民解放军急救医学专业委员会，北京急诊医学学会，中国医师协会急 诊医师分会急诊外科专业委员会 ［关键词］犬；咬伤；狂犬病；免疫预防；共识 ［中图分类号］ R646 ［文献标志码］ A ［ ［DOI ］ 10.11855/j.issn.0577-7402.2019.0 8. 犬咬伤是指犬齿咬合、切割人体组织导致的皮肤破损、组织撕裂、出血和感染等损伤，除一般化脓性 感染外，还可引起狂犬病、破伤风、气性坏疽等特殊感染。全世界每年有近亿人被犬咬伤，我国是世界上 犬只数量最多的国家， 2012 年达到 1.3 亿只，每年咬伤人数超过 1200 万。犬咬伤是狂犬病病毒最主要的传播 方式，狂犬病的病死率几乎为 100%, 从世界范围看，每年因狂犬病导致的死亡人数约 5.9 万， 99% 的人狂犬 病通过犬传播，小部分通过野生动物传播，如狐狸、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或猫鼬等。近年来我国 人狂犬病病例逐年减少,但仍是世界卫生组织 （World Health Organization, WHO）

　认定的狂犬病高风险国家 之一［1］ 。近几年狂犬病报告死亡数一直位居我国 37 种法定报告传染病前列，给我国人民群众的身心健康和 社会安定带来危害。

　犬咬伤是急诊外科的常见问题，不仅可导致复杂、严重的伤口和并发症，还可导致机体组织、器官损 毁、身体残疾甚至死亡。正确的早期伤口处理、易感染伤口预防性抗生素应用、根据需要及免疫史进行狂 犬病等疾病的预防是犬咬伤处理的基本原则。目前国内尚无可供临床参考的犬咬伤处置共识，为规范临床 诊疗行为、提高犬咬伤诊治水平、降低病死率、防治并发症，专家组制定本共识。

　1 1 评 估 1 1.1 生命体征评估犬咬伤软组织损伤严重、合并症多，伤情复杂，严重者可危及生命。危及生命者， 首先应稳定其生命体征，关键是维持气道通畅、给予呼吸支持、稳定血流动力学，控制出血。

　1 1.1.1 气道管理根据患者情况选择合适的气道管理方式，如立即清除口腔及气道分泌物或异物，采取手 法开放气道、呼吸球囊或气管插管保证气道通畅，紧急情况下可采用环甲膜穿刺，必要时行气管切开。

　2 1.1.2 呼吸支持 开放气道后，患者仍呼吸窘迫，如呼吸频率 ＜10 次 /min 或 ＞30 次 /min, 或仍有明显的呼吸 困难症状，应及时采用呼吸支持，并给予氧气吸入。

　3 1.1.3 循环支持对血流动力学不稳定者，建议立即开通静脉通路，首选的扩容液为平衡液，并及时应用 血制品。如扩容效果不佳，可选用血管活性药物，具体参见《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》。

　4 1.1.4 出血控制活动性外出血推荐首选直接压迫止血。直接压迫止血无效时，如四肢出血建议采用止血 带止血；如体腔出血建议填塞止血等可。

　5 1.1.5 疼痛镇静控制根据咬伤部位，结合疼痛分级评估，给予适当镇痛治疗；如出现躁动，可行镇静控 制叫 2 1.2 创口评估 1 1.2.1 临床表现犬咬伤可导致从小伤口到较大且复杂伤口（如划伤、穿刺伤、撕裂伤等）的多种损伤［3］ 。

　大型犬的咬合可产生强大力量并伴有撕扯，导致严重损伤⑷。致死性的损伤通常发生在幼儿的头部和颈 部，或见于幼儿重要器官的直接贯穿伤［5-6］ 。当大龄儿童或成人被犬咬伤时，四肢（尤其是优势手）为最易受 伤的部位。

　2 1.2.2 伤口感染特征咬伤伤口感染的临床表现包括发热、红肿、压痛、脓性分泌物和淋巴管炎，并发 症包括皮下脓肿、手部间隙感染、骨髓炎、脓毒性关节炎和菌血症。感染的全身体征包括发热、淋巴结肿 大等。局部蜂窝织炎可亚急性发作，损伤后 24~72 h 开始出现；不到 20% 的患者会发生全身性感染，但会累 ［执笔作者］陈瑞丰（解放军总医院第六医学中心）， E-mail：

　cc_rrff@126.com; 陈庆军（北京市和平里医院）， E-mail: cqj555@163.com ［通信作者］于学忠（北京协和医院）， E-mail: yxz@medmail.com.cn; 赵晓东（解放军总医院第四医学中心）， E-mail: zxd63715@126. com; 刘明华（陆军军医大学西南医院）， E-mail: 1435257562@qq.com 及骨、关节、血液和脑膜。咬伤后治疗延迟是导致犬咬伤后感染发生率高的重要因素之一⑶。受伤后超过 24 h 就诊的患者很可能已经出现感染，且就诊往往是因为感染性症

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　状或体征。

　3 1.2.3 实验室检查对咬伤伤口发生感染和具有全身性感染体征者，在抗生素治疗前需要进行需氧和厌氧 菌血培养。发生蜂窝织炎、关节感染、骨髓炎或脓毒症者，其全血白细胞计数、 C 反应蛋白和红细胞沉降 率可能升高，但这些指标正常不能排除上述感染。

　4 1.2.4 伤口培养 临床未发生感染的咬伤伤口不需要进行伤口培养，因为伤口培养结果与感染发生的可能 性无关，且与随后发生感染患者的病原体无关［7-8］ 。

　5 1.2.5 影像学检查 超声检查有助于识别感染伤口的脓肿形成及定位感染伤口内的异物。关节附近的深部 咬伤有必要进行 X 线平片和（或）

　CT 扫描检查，以评估骨或关节破坏及异物（如嵌入的牙齿）证据。对伤口明 显感染者，需要行影像学检查判断骨和软组织损伤及骨髓炎相关的改变。头部的犬咬伤偶尔会穿透颅骨， 导致凹陷性颅骨骨折、局部感染和（或）脑脓肿［9-11］ 。因此，对深及头皮的犬咬伤（包括刺伤）者，需要行头部 CT和（或 ）MR I 检查，尤其是 W2 岁的婴儿［11］ 。

　CT扫描显示颅骨骨折、刺穿颅骨外板、颅内积气则表明存在 穿透伤。

　推荐意见 1 1 所有犬咬伤创口均须仔细探查。

　犬咬伤伤口可见于全身各个部位，成人以四肢，尤其上肢和手部最常见，咬伤位于四肢占 54%~85% （其中手部占 18%~68%）, 其次位于头颈部占 15%~27%［4,12］ 。儿童以头面颈部最常见， ＜4岁者约 2/3 位于头面 颈部，年龄越小，头面颈部和会阴部咬伤的比例越高［13］ 。犬的咬合力根据其大小和品种而不同，为310~31 790 kPa［14］ （即3.162~324.258 kg/cm2 ）

　。犬强大的咬合力和撕扯力所致的严重咬伤软组织损伤严重，伤情复 杂，即使表面不引人注目的穿刺伤，也可能并发重要的神经、血管、肌腱、韧带甚至骨骼损伤［15-16］ 。因 此，所有犬咬伤创口均须仔细探查，避免遗漏严重的合并损伤。

　推荐意见 2 2 所有犬咬伤均须进行狂犬病暴露风险评估。

　3 1.3 狂犬病暴露风险评估狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的急性脑炎或脑膜脑炎的一种动物源性传染 病。在狂犬病流行地区， 5~14 岁的儿童是主要受害者，约 40% 为＜ 15 岁的儿童。中国人狂犬病病例逐年增 加， 1996年为 159 例， 2007 年为 3300 例，达到近 20 年的峰值，随着我国对狂犬病加强防控，人狂犬病病例 逐年减少，2018 年为 422 例［6-10］ 。位于安徽省、广西壮族自治区、贵州省、湖南省、山东省、江苏省等国家 级监测点的数据显示，我国犬只平均密度逐年增大， 2012 、 2013 、 2015 、 2016 年分别为 6.6 、 6.7 、 6.9 、 7.03 只 /100 人。中国疾病预防控制中心近 20 年的统计数据显示，我国每年接种人用狂犬病疫苗超过 1500 万人， 其中犬咬伤占80%, 约 1200 万人。我国 90% 以上的人狂犬病病例分布在农村地区，且大多数为低收入者。

　此外，我国人狂犬病病例年龄分布情况以 ＜15 岁儿童和 ＞50 岁人群较多。

　1996-2008 年，约 25% 的人狂犬病病 例为 ＜15 岁儿童［6-10］o 犬咬伤在我国多发，且伤口严重程度相差较大，对犬咬伤患者进行狂犬病暴露风险评 估和免疫预防处置尤为重要（表 1）

　。

　表 1 犬咬伤后狂犬病暴露分级及免疫预防处置程序 Tab.l Classification of rabies exposure and procedure of immunoprophylaxis and disposal after dog bite 暴露分级接触方式 暴露后预防处置 I 完好的皮肤接触动物及其分泌物或排泄物 清洗暴露部位，无须进行其他医学处理

　符合以下情况之一者：

　①处理伤口； II ①无明显岀血的咬伤、抓伤； ②接种狂犬病疫苗；

　②无明显岀血的伤口或已闭合但未完全愈合的伤口接触动物及其分泌物或排泄物③必要时采用狂犬病被动免疫制剂

　符合以下情况之一者：

　①处理伤口； 皿 ①穿透性的皮肤咬伤或抓伤，临床表现为明显出血； ②采用狂犬病被动免疫制剂； ② 尚未闭合的伤口或黏膜接触动物及其分泌物或排泄物； ③ 暴露于蝙蝠 ③接种狂犬病疫苗

　WHO 狂犬病专家磋商会 2018 版报告提出，狂犬病暴露后风险评估条件包括暴露地区是否为狂犬病流 行地区、致伤动物免疫史、暴露患者免疫史、伤口严重程度、致伤动物是否为激惹产生的攻击及致伤动物 实验室狂犬病病毒检测情况；报告推荐的暴露类型和犬只特征与暴露风险概率表［1,7］ ,可作为罹患狂犬病风 险程度参考（表 2）

　。

　4 1.4 破伤风暴露风险评估 犬咬伤伤口为污染伤口，破伤风暴露风险高，考虑进行破伤风的免疫预防措 施［2］ 。任何皮肤破损的咬伤，均应确定患者的破伤风免疫接种状态，合理使用破伤风类毒素、破伤风抗毒 表 2 暴露类型及犬只特征与暴露风险概率表

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　Tab.2 Exposure types, dog characteristics and exposure risk probabil ity table 暴露考虑 基于暴鹉- 级别的死 亡概率（％）

　有症状 犬只 （62.2%*）

　伤人后死未被激惹的 亡犬只犬只伤人 （39.7%* ）

　（15.0% * ）

　咬人犬只特征 流浪犬一犬伤多未免疫的犬 （13.9% * ）

　人 （10.6% * ）

　只（4.7% * ）

　健康且可进行 隔离观察犬只 （0.08%* ）

　10d 隔离期 后健康犬只 （0%* ）

　检测阴性 犬只（0% * ）

　头、颈部咬伤 45.0 高 高 高 高 高 高 低 无风险 无风险 多处严重咬伤 27.5 高 高 高 高 中等 中等 低 无风险 无风险 儿童被咬伤 27.5 高 高 高 高 中等 中等 低 无风险 无风险 四肢咬伤 5.0 高 中等 中等 中等 中等 低 低 无风险 无风险 微小咬伤（皮肤 1.0 中等 中等 中等 中等 中等 低 低 无风险 无风险 *示咬人犬只为狂犬的概率，如果是确诊狂犬，严重的暴露将导致死亡。

　素，给予适宜的免疫预防［2,15］ 。

　2 2 创口处理 对于有活动性出血的伤口应给予直接压迫止血，并在伤口远端区域行神经血管评估。深至重要结构 的伤口应作为严重穿透伤处理［16-23］ 。伤口的处理不仅有利于重要解剖结构及其功能恢复，同时是预防伤口 感染，预防破伤风、狂犬病的重要措施［24-25］ ，临床必须给予伤口处置足够的重视，避免出现不必要的并发 症。

　推荐意见 3 3 伤口局部彻底、有效冲洗非常关键。

　1 2.1 伤口冲洗和清洗①采用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和流动清水交替清洗所有咬伤处约 15min;② 采用无菌纱布或脱脂棉吸尽伤口处残留液，若清洗时疼痛剧烈，可给予局部麻醉，如条件允许，可采用专 业的清洗设备冲洗伤口内部，以确保达到有效冲洗；③采用生理盐水冲洗伤口，避免伤口处残留肥皂水或 其他清洗剂。有证据表明，即使在没有狂犬病免疫球蛋白的情况下，通过有效的伤口清洗加立即接种狂犬 病疫苗并完成暴露后预防程序， 99% 以上的患者可以存活［26］ 。

　2 2.2 消毒处理彻底冲洗后采用稀典附或其他具有灭活病毒能力的医用制剂涂擦或清洗伤口内部，可灭 活伤口局部残存的狂犬病病毒［1］ 。

　3 2.3 清创及扩创犬咬伤伤口尤其撕裂伤需清创去除坏死组织，必要时行扩创术［27-28］ 。

　推荐意见 4 4 撕裂伤符合下列所有标准可行一期缝合：临床无感染、 6 h h 以内、头面部伤口。伤口缝合 应尽量避免采用皮下缝线，以避免异物增加感染风险［ ［7 7］ ］ 。

　2.4 一期闭合伤口闭合的方法因咬伤类型不同而在一定程度上具有差异。划伤及简单穿刺伤不需要一 期闭合。单纯撕裂伤伤口，可采取一期伤口闭合。美观需要时，如面部撕裂伤，可选择一期修复［29-30］ 。给 予恰当的伤口处理对于接受伤口闭合患者的预后和降低感染风险极为重要。缝合咬伤伤口时，须进行充分 冲洗、清创，避免深部缝合（如果可能），并进行预防性抗生素治疗及密切随访［29,31］ 。

　推荐意见 5 5 感染风险较高的伤口应每日查看有无感染迹象。

　5 2.5 延迟闭合 ＞6 h 的伤口和易感染患者（如免疫机能受损、无脾或脾功能障碍、静脉淤滞、成人糖尿 病）。这类发生感染风险较高的伤口不建议进行一期闭合［29-32］ 。早期治疗行伤口清洁和失活组织清创，将咬 伤伤口开放引流，定时更换敷料，受伤 72h 以后可视伤口情况行延迟闭合［29］ （ 图1）

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　3 3 狂犬病预防 1 3.1 主动免疫预防 目前我国使用的人用狂犬病疫苗均为经过浓缩、纯化的细胞培养疫苗。执行的人 用狂犬病疫苗免疫程序为 “5 针法”（即 Essen 法，分别于第 0 、 3 、 7 、 14 、 28 天各肌内注射 1 剂 ）

　和 “4 针 法”（即 Zagreb法， 2-1-1 免疫程序，分别于第 0 、 7 、 21 天各肌内注射 2 剂、 1 剂、 1 剂）。人用狂犬病疫苗注射 部位：

　M2 周岁选择三角肌； ＜2 周岁选择大腿前外侧肌肉。狂犬病为致死性疾病，暴露后进行人用狂犬病 疫苗接种无任何禁忌［1 ， 33-34］ 。

　推荐意见 6 6 首次暴露及再次暴露人群采用狂犬病疫苗推荐接种程序。

　首次暴露人群选择 “5 针法”或 “2-1-1” 程序完成全程免疫接种程序。完成全程免疫半年内再次暴 露，不需要接种；完成全程免疫半年至 1 年再次暴露，加强接种 2 剂，即 “5 针法” 0 、 3 d; 完成全程免疫

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　 图 1 犬咬伤患者处置流程图 Fig ・ 1 Flow chart of treatment after dog bite

　1~3 年再次暴露，加强接种 3 剂，即 “5 针法” 0 、 3 、 7 d; 完成全程免疫超过 3 年再次暴露，须重新全程免疫 接种［1,35-36］ （ 图 2）

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　图 2 犬咬伤患者狂犬病免疫策略流程 Fig.2 Immunization strategy flow of rabies in dog bite patients

　2 3.2 被动免疫预防 推荐意见 7 7 既往无免疫...