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GB,30871动土安全作业票（证）式样

发布时间：2021-10-19 14:07:51 浏览数：次

　动土安全作业票（证）

　编号申请单位

　申请人

　作业申请时间年

　月

　日

　时分监护人

　作业实施时间自

　年

　月

　日

　时

　分至

　年

　月

　日

　时

　分止作业地点

　作业单位

　涉及的其他特殊作业

　涉及的其他特殊作业安全作业证编号

　作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：

　签字：

　年

　月

　日

　时

　分风险辨识

　序号

　安

　全

　措

　施是否涉及确认人 1 作业人员作业前已进行了安全教育

　 2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证

　 3 地下电力电缆已确认，保护措施已落实

　 4 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实

　 5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实

　 6 已按作业方案图划线和立桩

　 7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具

　 8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置

　 9 已进行放坡处理和固壁支撑

　 10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

　 11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

　 12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

　 13 现场夜间有充足照明：

　A.36 V、24 V、12 V 防水型灯；B. 36 V、24 V、12 V 防爆型灯

　 14 作业人员已佩戴个体防护用品

　 15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记

　 16 其他安全措施：

　编制人：

　实施安全教育人

　接受安全教育人

　作业单位负责人意见

　签字：

　年

　月

　日

　时

　分车间（分厂）负责人意见

　签字：

　年

　月

　日

　时

　分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见

　签字：

　年

　月

　日

　时

　分审批部门负责人意见

　签字：

　年

　月

　日

　时

　分完工验收

　签字：

　年

　月

　日

　时

　分

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