乡镇安全生产监督管理机关小微企业安全生产管理工作台账式样

　 小微企业安全生产管理工作台账

　企业名称：

　 二零

　年度

　××镇安全生产监督管理所

　标准化管理 规范化生产

　安全生产标准化体现了“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，强调企业安全生产工作的规范化、科学化、系统化和法制化，强化风险管理和过程控制，注重绩效管理和持续改进，符合安全管理的基本规律，代表了现代安全管理的发展方向，是先进安全管理思想与我国传统安全管理方法、企业具体实际的有机结合，有效提高企业安全生产水平。

　安全口诀：“制度规程责任状,专人持证隐患查、护栏护罩安全帽、接地漏保管线套、特设消防须检测、警示定位好现场”

　所属村：_________________

　村安保办负责人:_______________ 电话_____________ 企 业 负 责 人:_________________电话_____________ 安全生产管理人员:___________电话_____________ 职工人数:__________________年产值________万元 生产产品___________________________________

　 1 目 目

　 录

　年度安全投入预算 ························································ 1

　年度安全生产经费使用汇总表 ········································· 2

　安全生产会议记录表 ····················································· 4

　安全教育培训计划表 ····················································· 5

　安全培训教育记录表 ····················································· 6

　小微企业安全生产检查表 ··············································· 7

　安全管理人员及特种作业人员台帐 ··································· 8

　特种设备登记汇总表 ····················································· 9

　劳动防护用品发放记录表 ·············································· 10

　事故应急救援预案 案 ······················································· 11

　应急预案演练总结及评审记录 ········································ 15

　企业安全生产管理工作台账 ··········································· 17

　班组安全活动记录 ·························································· 18

　职

　工

　安

　全

　教

　育

　培

　训

　记

　录

　卡 ····································· 20

　换岗、离岗安全培训教育记录 ··········································· 22

　设备设施管理记录 ·························································· 24

　消防器材、仪器、仪表登记表 ··········································· 26

　安全生产考核台帐 ·························································· 28

　事故登记表 ··································································· 30

　安全生产事故隐患排查记录台账 ········································ 32

　“三违”行为检查记录 ···················································· 34

　危险作业审批表 ····························································· 35

　有限空间作业审批表 ······················································· 37

　安全生产管理协议书 ······················································· 39

　外来人员安全告知书 ······················································· 41

　外来人员安全承诺 ·························································· 43

　外来车辆及人员管理规定 ················································· 44

　外来车辆司乘人员安全承诺 ·············································· 46

　岗位职业病危害因素告知书 ·············································· 47

　用人单位劳动者职业健康监护 档案表 ······························· 49

　 2 劳动者基本情况表 ·························································· 50

　职业健康检查情况表 ······················································· 51

　职业病诊疗情况表 ·························································· 53

　第 1 页

　共 39 页 年度安全投入预算

　年

　月

　日

　根据国家安全生产投入（财企[20××]16 号）文件规定，本年度安全生产费用按企业销售收入______%的比例提取并列入专户，做到专款专用。

　预算投入用于以下项目：

　企业负责人签字：

　序号

　项目

　金额（万元）

　1 安全设施设备购置

　2 安全设备设施维护改造

　3 隐患整改

　4 安全标识

　5 劳动防护用品

　6 各类安全检测检验

　7 安全培训教育、宣传

　8 应急救援

　9 其它用于安全生产的投入

　 合

　计

　第 2 页

　共 39 页 年度安全生产经费使用汇总表

　年

　费用金额

　编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合计 投入经费用途 安全设施设备购置 安 全设 备设 施维 护改造 隐 患整改 安 全标识 劳动防护用品 各类安全检测检验 安全培训教育、宣传 应 急救援 其 它用 于安 全生 产的 投入 1 月

　 2 月

　 3 月

　 4 月

　 5 月

　 6 月

　 7 月

　 8 月

　 9 月

　 10 月

　 11 月

　 12 月

　 小计

　（说明：将安全生产经费使用票据的复印件粘贴在此页的背面）

　第 3 页

　共 39 页 （安全生产经费使用票据粘贴处）

　第 4 页

　共 39 页 安全生产会议记录表

　 会议主题

　主持

　会议地点

　时间

　参加人员签名

　会议内容

　第 5 页

　共 39 页 安全教育培训计划表

　 序号

　培训时间

　培

　训

　内

　容

　培

　训

　对

　象

　第 6 页

　共 39 页 安全培训教育记录表

　 培训 主题

　主讲人

　培训 地点

　时间

　参加人员签名

　培训 内容

　第 7 页

　共 39 页 小微企业安全生产检查表 受检部位 参加检查的部门及人员 检查日期 公司全厂区

　 检

　查

　内

　容

　存在问题及整改要求

　安

　全

　生

　产

　管

　理

　1 层层签订安全生产责任书

　2 建立健全安全生产管理制度

　3 新员工三级教育培训与全员年度安全教育培训落实情况

　4 制定应急预案制度，并开展演练

　5 制定各工种安全操作规程，是否上机上墙

　6 企业负责人、安全员、特种作业人员持证上岗

　现

　场

　检

　查

　7 危险场所、设备、设施设置安全警示标志

　8 物品堆放稳妥、整齐、不超高，应急疏散通道畅通

　9 平台、楼梯应设护栏，深坑、池、壕应设盖板或护栏

　10 离作业面 2 米以内的机械转动部位安装防护罩

　11 配电箱、电器安装规范，电线不得有破损与私拉乱接现象

　12 固定式设备保护接零（地），局部照明采用安全电压

　13 移动式电气设备采用保护接零（地）、漏保双重保护

　14 临时线不得横穿车道拖拽使用，应套管，长度小于 6m

　15 工业用气之间、气瓶与明火之间的安全距离符合相关规定

　16 危险品仓库分类存放、存量不超标，严禁与禁忌物料混放

　17 特种设备及其安全附件按规定进行法定检测

　18 设备安全防护装置、连锁装置完好有效

　19 有限空间作业区域设置告知牌，填写危险作业审批表

　20 涉尘爆炸危险场所应采取防火防爆等安全措施

　21 设备未停机不得检修，检修时断电且在开关处挂警示牌

　22 劳动防护用品的佩发与使用符合要求，配足消防器材

　23 其它隐患

　复检情况

　检查组负责人：

　受检单位负责人：

　复检日期：

　第 8 页

　共 39 页 安全管理人员及特种作业人员台帐 序号

　姓名

　性别

　年龄

　职务

　文化程度

　证 件 类型

　发证时间

　复审时间

　发证机关

　备注

　证书类型：

　安全负责人、 安全管理员、特种设备管理员、行车工）

　（司操）

　、叉车工、电工、电焊工、压力容器操作工、电梯操作工 、煤 气操作工 等。

　第 9 页

　共 39 页 特种设备登记汇总表

　序号

　设备注册

　代码

　使用证编号

　设备名称

　型号

　制造单位名称

　使用状态

　出厂编号

　本次检验日期

　下次检验日期

　特种设备安全管理人员

　备注

　第 10 页

　共 39 页 劳动防护用品发放记录表 日

　期

　名

　称

　数量

　领用部门

　领用人

　日

　期

　名

　称

　数量

　领用部门

　领用人

　第 11 页

　共 39 页 事故应急救援预案

　为确保企业职工人身安全和财产安全，应对企业突发性事故的发生，防止事故扩大，特制定本公司事故应急救援预案。

　一、事故的分级：

　1、特别重大事故，是指造成 30 人以上死亡，或者 100 人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者 1 亿元以上直接经济损失的事故； 2、重大事故，是指造成 10 人以上 30 人以下死亡，或者 50 人以上 100 人以下重伤，或者 5000 万元以上 1 亿元以下直接经济损失的事故； 3、较大事故，是指造成 3 人以上 10 人以下死亡，或者 10 人以上 50 人以下重伤，或者 1000 万元以上 5000 万元以下直接经济损失的事故； 4、一般事故，是指造成 3 人以下死亡，或者 10 人以下重伤，或者 1000 万元以下直接经济损失的事故。

　二、应急救援指挥部的组织、职责分工：

　1、组织机构：

　企业成立事故应急救援领导小组：

　组

　长：

　电话：

　成

　员：

　发生事故时，以领导小组为基础，由总经理任总指挥，负责全公司应急救援工作的组织和指挥。

　2、职责：

　（1）救援领导小组：负责本企业“预案”的制定和修订工作；组织应急救援专业队伍，并组织各种事故的救援专业知识学习、演练；检查做好事故预防的应急救援器材、设备和各项准备工作。

　（2）总指挥：发生事故时，组织指挥救援队伍实施救援行动；必要时向相关单位发出救援请求：向上级通报事故情况；组织事故调查。总结应急救援工作的经验教训。

　第 12 页

　共 39 页 （3）安全员：负责事故现场的保护和人员疏散，设置警戒线，阻止与处理事故不相关人员进入事故发生现场，减少不必要的伤亡。

　三、救援小组人员的组成和职责：

　组

　长：

　电话：

　组

　员：

　企业各部门的全体职工负有事故应急救援的责任。救援小组是应急救援小组的骨干力量，其任务主要是担任本单位各类事故的救援处置。

　救援小组根据触电、机械伤害、车辆伤害、火灾、物体打击、高空坠落等主要事故类别的救援需要，设置和配备人员，并具体明确人员。

　四、事故救援的一般程序：

　当发生事故时，应采取以下应急救援措施：

　1、早发现者以最快方式通知就近人员进行救助，如果是触电事故就立即切断电源，并立即向现场安全管理人员报警，救助时要注意自身安全，防止事故扩大，减少不必要的人员伤亡。

　2、现场安全员接报后，应立即向企业主要领导报告。企业领导接到报告后，应迅速掌握情况，启动应急救援预案，通过救援领导小组人员和专业救援队伍人员迅速赶往事故现场，根据事故实际情况，确定具体施救方案，调用人员和设备，开展自救。

　3、全体员工应服从值班人员统一指挥，暂停一切工作，积极配合救援小组一起抢救伤员。

　4、指挥部根据事故情况决定是否打 120 请求救援。

　5、指挥部根据事故情况决定是否其它相关部门和附近企业支援救助。

　6、指挥部人员迅速向上级部门报告，报告内容包括：发生事故企业名称、地点、时间、类别、死亡者姓名、年龄、性别及简要事故经过。

　7、医疗救护人员到达现场后，应立即对受伤人员施救、清洗、包扎或输氧急救，重伤员及时送往医院。

　第 13 页

　共 39 页 8、抢险救援人员到达现场后，根据指挥部的指令，实施抢救，控制事故，防止事故扩大。

　9、在事故抢救的同时，必须对事故现场严格保护，不得随意挪动或破坏。因抢救需要而移动现场物件时，应作好标志，要妥善保存好事故现场原有面貌、重要痕迹和物件。

　10、相关部门的联系电话 总指挥：

　电话：

　镇政府：

　电话：

　医疗急救中心：

　电话：

　11、当事故得到控制或人员救治完毕，立即成立第二个由分管领导负责的工作小组，开展对事故的调查，研究和制订防范措施、抢修设备、开展全体员工的安全教育。

　五、有关规定和要求：

　为能在事故发生后，迅速、正确、有条不紊地处理事故，尽可能减少事故损失，平时必须做好应急准备工作，落实岗位责任各项制度。

　1、落实应急救援指挥部成员和救援小组人员，每年一次根据人员变化进行组织调整，确保救援落实。

　2、根据可能发生的事故类型，做好物资准备，如指挥通讯、报警、警戒、消防、抢修等器材及交通工具，并使其处于良好状态，以备急用。

　3、组织救援小组人员进行学习、培训，并每年训练 1-2 次，提高指挥和救援能力。

　4、对全公司职工开展事故救治常识教育。

　5、开展案例分析，根据企业自身情况，不断完善预防措施。

　6、本预案于

　 年

　 月

　 日起批准生效。

　 批准人：

　 年

　 月

　 日

　第 14 页

　共 39 页 应急预案演练照片

　第 15 页

　共 39 页 应急预案演练总结及评审记录

　 预案名称

　演练地点

　组织人

　 演练时间 年

　 月

　 日 参加人员

　演练类别 □实际演练

　 □桌面演练

　□全部预案

　 □部分预案 演练过程

　演练要点

　 演练总结

　暴露问题和改进建议

　第 16 页

　共 39 页

　 应急预案演练照片

　第 17 页

　共 39 页 企业安全生产管理工作台账

　企业安全生产管理工作台账

　 样

　表

　 （企业根据要求复印填写并归档）

　第 18 页

　共 39 页 班组安全活动记录 班组名称

　班会主持人

　时间

　安全活动类型 班前会 □

　 班后会 □

　 其他：

　参加人：

　 缺席人：

　活动内容（会议内容或检查情况：劳保用品穿戴/安全作业行为/作业环境等情况记录）：

　班组长 ：

　注：此表用于记录班前会、班后会及班组定期安全活动，以班组为单位，装订成册，按要求记录。

　第 19 页

　共 39 页

　第 20 页

　共 39 页 职 工 安 全 教 育 培 训 记 录 卡 姓名

　性别

　健康状况

　三级安全教育培训情况

　工种

　文化 程度

　身份证号码

　 厂

　级

　教

　育

　①安全生产法律法规、制度、标准；

　②企业职业健康安全工作状况、特点和规章制度；

　； ③作业场所存在的危害因素、防护措施和安全防护知识；

　④本企业或本行业事故典型案例。

　年

　月

　日

　教育者：

　家庭住址

　本

　人

　简

　历

　车

　间

　教

　育

　①车间安全生产特点及状况；

　②工种专业安全技术要求及操作规程；

　③作业场所安全要求，主要设备设施安全技术知识；

　④事故预防与应急救援措施。

　年

　月

　日

　教育者：

　班

　组

　教

　育

　①作业岗位环境、设备特点和状况；

　②岗位安全技术规程；

　③作业环境、设备操作特点和事故应急处置方法；

　④劳动防护用品的使用及文明生产的要求。

　年

　月

　日

　教育者：

　在岗期间安全教育培训情况

　培训

　时间

　培训内容及效果

　培训

　时间

　培训内容及效果

　受教育后的认识（受教育者填写）：

　受教育者：

　年

　月

　日

　第 21 页

　共 39 页 注：此表复印，每个职工一份，按时如实填写安全培训教育情况。

　第 22 页

　共 39 页 换岗、离岗安全培训教育记录

　 姓名

　性

　别

　文化程度

　工

　号

　原部门

　原岗位

　现部门

　现岗位

　换岗、离岗安全教育记录

　教育级别 教育内容

　 车间教育 1、新车间安全生产概况，安全卫生状况； 教育时间

　2、新车间生产安全技术操作规程和安全管理制度； 教育人

　3、新车间主要危险有害的防范及应急措施，个人防护用品正确使用方法； 教育课时

　4、新车间安全装置、劳动防护用品（用具）和应急救援器材的正确使用方法； 考核结果

　5、典型事故案例及事故应急处置措施。

　受教育人

　班组教育 1、班组安全生产概况及岗位安全生产责任； 教育时间

　2、岗位主要危险有害的防范及应急措施，个人防护用品正确使用方法； 教育人

　3、岗位安全操作规程及岗位生产设备、安全装置的正确使用方法； 教育课时

　4、实际安全操作示范及训练，应急措施及应急救援器材的正确使用； 考核结果

　5、典型事故案例及事故应急处置措施。

　受教育人

　安全生产事故情况记载

　第 23 页

　共 39 页 注：职工换岗或离岗六个月以上复工的，必须接受车间和班组级教育，并做好记录。

　第 24 页

　共 39 页 设备设施管理记录

　单位:

　登记日期：

　 年

　 月

　 日

　 设备名称

　设备制造厂家

　制造日期

　投产日期

　管理负责人

　设备分布状况

　设备运行故障和事故记录：

　 设备保养 、检修 、验审记录：

　第 25 页

　共 39 页 注：设备设施出厂合格证、使用维护说明、安装技术文件等资料需要保存

　第 26 页

　共 39 页 消防器材、仪器、仪表登记表 名称 规格 安装位置 本次检验时间 下次检验时间 定期维护保养记录 备注 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月

　第 27 页

　共 39 页

　第 28 页

　共 39 页 安全生产考核台帐 序号

　时间

　被 考核 单位或个人

　考核 原因及依据

　考核意见

　被 考核 单位

　或个人签 名

　考核人员签名

　第 29 页

　共 39 页

　第 30 页

　共 39 页 事故登记表

　 登记编号：

　登记时间：

　 年

　月

　日 事故发生时间

　事故报告人

　 事故发生地点

　 事故发 生经过

　事故原 因分析

　 负责人签名：

　年

　月

　日

　整改和 防范措施

　 事故处理记录 （包括责任人的处理和相关人员教育）

　记录人签名：

　年

　月

　日 伤亡人员姓名 籍贯 性别 年龄 工种 受伤程度 家庭住址

　备 注

　第 31 页

　共 39 页 注：填写不下可另附页。

　第 32 页

　共 39 页 安全生产事故隐患排查记录台账

　 检查人：

　 时间：

　 年

　月

　 日 项目 内

　容 检查内容

　存在问题或隐患

　整改方案及时限

　整改责任人

　复查结果

　第 33 页

　共 39 页 注：按要求如实填写排查出的事故隐患， 做到隐患整改“ 措施、 人员 、资金、时限和预案 ”五落实。

　第 34 页

　共 39 页 “三违”行为检查记录

　受检部门：

　 部门责任人：

　检查部门：

　检查人 ：

　检查时间：

　 年

　 月

　 日

　 记录人：

　“三违”类别 违章指挥 □

　 违章操作 □

　 违反劳动纪律 □ 检查方式 自查 □

　 部门检查 □

　 上级检查 □

　 其他 □ “三违”情况

　原因分析

　 处理结果

　防范措施

　第 35 页

　共 39 页 危险作业审批表 申请部门 （人员）

　作业地点

　作业期限 自

　年

　月

　日

　 时

　 至

　年

　月

　日

　 时 作业内容

　作业危险性、可能发生事故情况

　直接作业 人员姓名 持证及身体状况 直接作业 人员姓名 持证及身体状况 辅助作业 人员姓名 身体 状况 辅助作业人员姓名 身体 状况

　 作业现场 安全防护措施

　现场施工作业负责人

　委托作业负责人

　现场安全 监护人员

　委托单位安全主管领导审核确认意见

　安全主管审批意见

　现场负责人作业完毕后签字

　备注：1、凡从事公司安全管理制度规定范围内的危险性作业均需由直接施工作业单位负责填写此表报安全主管审批；表中“作业现场安全防护措施”由直接施工作业单位提出并负责落实到位。

　2、此表主要用于：登高作业、危险区域动火、带电作业、重大起重吊装作业等具有较大危险性作业审批。

　 3、此申请表一式三份，作业单位一份，委托单位一份，安全主管一份。待施工作业完毕后，由作业现场负责人签字后交安全主管存档。

　第 36 页

　共 39 页

　第 37 页

　共 39 页 有限空间作业审批表 工作内容：

　作业地点：

　作业单位：

　作业负责人：

　安全监护人：

　作业人员：

　作业时间：

　 月

　 日

　 时

　 分 至

　 月

　 日

　 时

　 分 序号 安全措施 主要内容 确认人签字 1 作业人员安全交底

　 2 氧气浓度、有害气体检测

　 3 通风措施

　 4 个人防护用品使用

　 5 照明措施

　 6 应急器材配备

　 7 现场监护

　 8 其他补充措施

　 作业安全条件及措施确认：

　作业负责人：

　 年

　月

　日 企业授权审批部门审批意见：

　签发人：

　 年

　月

　日 （此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）

　注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。

　第 38 页

　共 39 页

　第 39 页

　共 39 页 安全生产管理协议书

　一、协议双方 委托单位：

　 （以下简称甲方）

　承接/提供服务单位：

　 （以下简称乙方）

　所承接/服务的项目：

　二、协议内容 1、甲、乙双方必须认真贯彻执行国家、行业、江苏省、无锡市安全生产、职业病防治法律及有关标准，接受政府部门安全生产监督检查。

　2、甲、乙双方必须建立、健全各项安全生产规章制度，建立、健全安全生产管理网络，开展安全教育、安全检查和事故隐患治理活动。在项目/服务实施期间，甲方指定

　专（兼）安全员，乙方指定

　 为项目联系人、

　 专（兼职）安全员进行安全生产检查与协调。

　3、乙方在甲方工作期间必须接受甲方安全监督、检查，查出和违章违纪、事故隐患按甲方安全管理制度进行处理。（对查出的安全隐患，乙方必须在规定期间内积极组织整改，否则按甲方管理制度加倍处罚。）

　4、乙方所有工作人员进入甲方厂区提供服务前，必须接受甲方组织的安全生产教育，办理相关入厂手续。禁止未接受安全教育和无上岗证人员进入甲方生产工作区域。实施服务期间，未经甲方安全科书面同意，乙方不得擅自分包、转让服务项目，乙方必须保持工作人员相对稳定，乙方未经甲方安全科许可，不得擅自进入甲方其他正常生产区域。如无故进入甲方有权给予处罚，如发生事故，将严肃追究乙方管理责任。

　5、乙方各类作业人员应符合法律法规和甲方规定人员要求，特种作业人员、从事危险化学品运输的驾驶员、押运人员必须持有相关作业资格证书方可从事服务工作。提供服务期间应按相关国家和行业标准正确佩戴和使用劳动保护用品（劳护用品有乙方自理）。

　第 40 页

　共 39 页 6、在项目/服务实施期间，乙方应全面负责业务范围内的安全管理，任何作业都应规范操作，不得野蛮施工。凡发现安全隐患必须落实安全防范措施积极整改，否则一旦发生安全生产事故，一切安全责任均由乙方自负。

　7、乙方在提供服务期间，故意违章、不听劝阻严重危及人身和设备财产安全的，甲方有权责令其停止作业，并由乙方承担停工造成的一切经济损失。

　8、乙方在提供服务过程中如发生事故，现场人员应及时组织抢救和保护现场，并按规定及时报告上级安全主管部门，并及时向甲方安全管理部门通报事故情况，积极根据“四不放过”原则组织开展事故分析。乙方如因自身 管理不善、操作不当、违反操作规程等原因造成设备损坏、人员伤亡、环境受到损坏等事故，有乙方自负责任。如上述因素造成甲方人员和设备设施损坏的，甲、乙双方应通过事故分析，确认责任。

　9、甲方应将与项目/服务内容有关的适用的安全生产法律、法规、标准和其他要求及时传达给乙方。乙方作业人员在甲方区域内提供服务前，甲方应组织开展安全教育活动，办理相关入厂手续。如实告知乙方作业人员危险、有害因素、相关安全注意事项，因甲方故意隐瞒或未组织开展安全教育活动，有此造成的后果，通过事故分析明确双方责任，双方对各自责任负责。

　10、甲、乙双方必须严格执行本协议，由于违反本协议造成的后果，一切均由违约方负责。本协议一式两份，甲、乙方各执一份。

　11、本协议有效期为

　年

　月

　日至

　年

　月

　 日，本协议作为服务合同的附件与合同具有同等效力。

　 甲方代表签字：

　 乙方代表签字：

　（公章）

　 （公章）

　年

　 月

　日

　年

　 月

　 日

　第 41 页

　共 39 页 外来人员安全告知书

　欢迎您来我单位。为了您的顺利，遵照“安全第一”的原则，将我单位安全管理告知如下：

　1、目的 为了维护各方的安全和顺利。

　2、适用范围 （1）来我单位参观、访问者； （2）来我单位联系工作者； （3）来我单位临时执行公务者； （4）来我单位施工和临时工作的人员。

　3、规定 （1）我单位实行外来人员进入厂区登记制度，请您按要求填写登记； （2）当您离开本单位时，请您到门卫办理出厂登记； （3）请您妥善保管好自己的随身物品； （4）我单位区域内实行机动车、非机动车规范停放管理，请您按警卫人员指引的停车点停放车辆； （5）进入本单位区域内的机动车限速 5 公里/小时，并禁止鸣号； （6）我单位实行外来车辆进出厂区检查、登记制度，请您配合； （7）在我单位区域内进行车辆行驶、货物装卸等作业时，请严格听从我单位专职人员指挥； （8）进入本单位区域内请不要奔跑和戏耍，注意脚下路面状况避免跌倒、摔伤； （9）进入车间等危险性较大的区域，请按规定穿戴防护用品； （10）穿裙子、短裤、背心、高跟鞋、拖鞋、凉鞋及携带儿童者，不得进入施工、生产作业现场； （11）进入生产区域，请不要触摸设备、设施，并与其保持一定距离，防止意外发生； （12）当紧急情况出现时，可拨打如下内线电话联系：

　第 42 页

　共 39 页 _________。

　第 43 页

　共 39 页 外来人员安全承诺

　 我方已清楚《外来人员安全告知书》内容，并承诺严格执行，对违反《告知书》造成的事故承担全部责任。

　来访 单位：

　来访日期 ：

　来访人员 （签 名 ）：

　外来人员安全承诺

　我方已清楚《外来人员安全告知书》内容，并承诺严格执行，对违反《告知书》造成的事故承担全部责任。

　来访 单位：

　来访日期 ：

　来访人员 （签 名 ）：

　第 44 页

　共 39 页

　外来车辆及人员管理规定 1.进入厂区的外来机动车辆、人员均应遵守安全、环境及职业健康法律法规和本单位有关规定，进出大门应主动接受门卫查验，经同意后方可进出。

　2.无证无牌或证照不全的车辆及无关人员严禁进入厂区，未成年人及无民事行为能力的人严禁进入厂区。

　3.外来运输车辆及人员进入厂区前，应在门卫处办理登记手续，认真阅读本单位关于外来车辆及人员管理规定，同意按管理规定执行并经签字确认后方能进入。

　4.本单位为进入厂区的外来人员提供必要的劳动防护用品。下车进入厂区时请自觉佩戴，离厂时请自觉交还门卫。

　5.外来车辆及人员出门，必须严格执行本单位管理办法，至本单位相关部门填写《放行条》，交由门卫查验后，方能出门。

　6.外来车辆进入厂区后，行驶时速不得超过 10 公里/小时。按规定路线谨慎驾驶，严禁违章行车。

　7.外来车辆进入装卸区装卸物品时，严格按有关规定驶入装卸区，并停靠在指定地点。

　8.外来车辆进行装卸作业时应严格听从指挥，车辆间应保持足够的安全距离，严禁堵塞安全通道。停车后，严禁驾驶员及随车人员四处走动或远离车辆。

　9.装卸过程中，车辆发动机必须熄灭并切断总电源。

　10.物品装卸作业由本单位专职人员负责，未经允许，严禁驾驶员及随车人员从事装卸作业。如有需要，驾驶员或随车人员可以指导协助装卸，但必须做好自我防护，采取安全措施，并承担作业风险。

　11.驾驶员应对物品装车和堆垛的安全措施及影响车辆启动运行的

　第 45 页

　共 39 页 不安全因素进行检查。

　第 46 页

　共 39 页

　外来车辆司乘人员安全承诺

　 我方已清楚《外来车辆及人员管理规定》内容，并承诺严格执行 ，对违反《规定》造成的事故承担全部责任 。

　承诺单位：

　车牌号码：

　司乘人员 代表（签字）：

　外来车辆司乘人员安全承诺

　我方已清楚《外来车辆及人员管理规定》内容，并承诺严格执行 ，对违反《规定》造成的事故承担全部责任 。

　承诺单位：

　车牌号码：

　司乘人员 代表（签字）：

　第 47 页

　共 39 页

　 岗位职业病危害因素告知书

　同志：

　您所在的

　 部门

　岗位，存在职业病危害因素

　 。如防护操作不当，该职业病危害因素可能对您造成

　 等职业病。我公司已按照国家有关法律规定，对本岗位职业危害采取了防护措施，并配备了

　 等个人防护用品。

　为预防职业危害因素导致职业病及伤害事故的发生，依据《职业病防治法》、《安全生产法》、及《劳动合同法》之规定，请您履行以下义务：

　自觉遵守本公司制定的职业卫生管理制度和岗位职业卫生操作规程；正确使用个人防护用品；积极参加职业卫生知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业危害隐患和事故应及时报告；并积极配合公司，避免职业病及各类伤害事故的发生。

　特此告知。

　 单位盖章:

　员工签字:

　第 48 页

　共 39 页 年

　月

　日

　 年

　月

　日

　第 49 页

　共 39 页 用人单位劳动者职业健康监护档案表

　 用 人 单 位 劳动者职业健康监护档案表

　姓

　名

　单

　位

　电

　话

　建档日期

　第 50 页

　共 39 页 劳动者基本情况表 单位

　姓名

　性

　别

　年

　龄

　籍贯

　婚姻

　文化程度

　既往病史

　职 业 史 序号 起止日期 曾工作的单位名称 工作岗位 工种

　职 业 病 危 害 接 触 史 序号 起止日期 车间(部门) 岗位/工种 接触的职业病 危害因素

　第 51 页

　共 39 页 职业健康检查情况表 上 岗 前 检 查 情 况 检查日期 结

　 论 检查机构

　 在 岗 期 间 检 查 情 况 检查日期 结

　论 检查机构 复查项目 复查结论 复查机构

　离 岗 时 检 查 情 况 检查日期 结

　 论 检查机构

　第 52 页

　共 39 页

　第 53 页

　共 39 页 职业病诊疗情况表 诊

　断

　情

　况 诊断日期 职业病种类 诊断机构

　 治

　疗

　情

　况 治疗日期 治疗机构