四川省长期异地就医登记备案表（全省统一）

发布时间：2021-09-28 14:08:13 浏览数：次

　四川省

　市（州）长期异地就医登记备案表

　姓名

　性别

　险种 1.城镇职工医保 2.城乡居民医保人员类别 1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员登记类别 1.新增 2.变更社会保障号码

　社会保障卡卡号（可选）

　参保地家庭地址

　异地联系地址

　联系电话 1

　联系电话 2

　转往省（市、区）

　地区（市、州）

　县（区）

　温馨提示 1.省内异地就医执行参保地报销政策。

　2.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

　3.办理备案时直接备案到就医地市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的异地联网医疗机构就医。

　4.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

　5.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非异地联网医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

　本人（被委托人）签名

　填表日期

　经办机构：

　联系电话：

　经办人：

　经办日期：