市医保处2010年上半年工作小结和下半年工作计划

**市医保处2010年上半年工作小结和下半年工作计划　　
    今年以来，我处紧紧围绕全年责任制目标，创新学习方式，开展系列主题活动，全面提升职工的业务水平和职业素养；创新管理思路，修订考核办法、试行全新结算办法，两定管理成效显著；完善统计报表，加强数据分析，推进数字医保建设，三项基金运行平稳。　　

一、三项基金支付情况　　

截至5月底，全市城镇职工医疗保险统筹基金支出5104.76万元，当期结余–1564.67万元（我市退休人员个人账户是年初一次性划入全年费用，当期个人帐户收入中包含了实际应在6-12月分摊的退休人员个人账户收入，由于这个因素造成收入构成中统筹基金收入相应减少，从而出现了统筹基金当期结余赤字，实际当期统筹基金节余为596.02万元），累计结余13055.26万元。医疗保险个人账户基金支出5160.54万元，当期结余2505.32万元，个人账户累计沉淀13064.76万元。大病救助基金支出437.44万元，当期结余1197.22万元，累计结余2666.99万元。　　

城镇居民医疗保险统筹基金支出402.08万元，当期结余94.22万元，累计结余1547.65万元。个人账户基金支出17.04万元，当期结余51.25万元，个人账户沉淀176.43万元。　　

全市工伤保险基金支出837.68万元，当期结余149.72万元，累计结余3079.52万元。生育保险基金支出454.42万元，当期结余163.72万元，累计结余2696.56万元。　　

二、工作亮点　　

（一）提升职工素质，打造优秀医保团队　　

 一是积极创建学习型单位。**医保信息2010年第5期将**医保创建学习型单位做法以头版头条刊发，并作编者语，认为**的做法值得各级医保经办机构学习和大力推广应用。具体举措包括：（1）每月创办两期《精粹荐读》。由荐读者推荐医改、职场、团队构建等方面的优秀文章，经筛选汇编成册，供大家学习交流，共同提高。（2）每季度推荐一本好书。一、二季度为每人购买了《胜任才是硬道理》和《办事办到位》，通过定期交流心得体会，提高了干部职工的职业素养。（3）定期开展学习活动。年初制定了学习计划，除了参加上级部门组织的各类政治学习外，处定期安排全体人员集中学习，科室每月至少开展一次业务学习，并建立学习台帐，学习情况列入年度考评。　　

二是扎实推进团队和道德建设。组织开展“打造一流医保团队”大讨论，每位成员以主人翁姿态对经办工作、团队建设、道德建设等提出合理建议，确立了科学的团队目标，统一了思想，凝聚了人气，鼓舞了斗志。经全体干部职工推荐、投票和评选，“团结、敬业、奉献、创新”被确定为医保团队精神。　　

三是全员调研化解经办难题。为研究解决经办管理服务中的难点问题，启动了全员参与的医疗保险专题调研活动。活动确定了4个课题，处领导分别担任各课题组负责人。调研工作要求数据翔实，客观反映现状；分析准确，找出存在问题；思路清晰，提出有价值的见解。各组调研报告的完成情况纳入单位经办管理和效能建设考评。　　

（二）创新两定管理，规范医疗服务行为　　

1、修订完善考核办法。修订出台了《**市医疗保险定点机构考核办法》（**〔2010〕30号），主要创新内容包括：改变考核方式，2010年对C级定点零售药店、定点医务室的考核以日常巡查、季度抽查情况作为年终考核得分。细化评分标准：对月度药品定期盘存、药品进货票据、病历记载、生育保险住院、医保信息录入、合理用药等方面进一步提出具体要求。　　

2、试行新的结算办法。对人民医院和中医院住院医疗费用结算采取定额管理与总量控制相结合的办法，以补充协议形式予以明确。月度按次均费用控制指标预结算，年终按住院统筹支付总量控制指标与次均费用控制指标综合考核结算。　　

（三）加强统计分析，数字医保初显成效　　

建立科学的统计指标体系，用数字指导医保管理工作。今年新调整的内部统计报表包括月报、季报、年报三类，共20张统计表。各科室明确专人负责填报，并将报送工作列入岗位责任制考核。处明确专人负责收集、检查报表的及时性、准确性。定期召开统计报表分析会，及时对报表数据进行分析研究。如对定点机构结算报表等数据分析后，结合网上实时监控情况，将医保业务量增减、医保管理指标（住院率、人头人次比、均次费用、药占比等）异常的定点机构列为重点监控对象并实施跟踪检查，发现城西医院等3家定点机构存在空床住院等违规行为，拒付医保统筹支付费用共计17723元。　　

三、工作举措　　

（一）完善政策体系，积极落实惠民新政　　

为全面贯彻执行国家、省、市相关文件精神，切实减轻参保人员个人医疗费用负担，出台了《关于调整社会医疗保险有关政策的通知》（**[2009]141号）和《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉（2009年版）甲类药品的通知》（皋人社医（L）〔2010〕3 号）。《**》、《民生零距离》等媒体进行了报道。为使广大参保人员更及时全面了解最新医保政策，下发了定点机构更新医保政策宣传内容通知，重新编印了《**市城镇职工基本医疗保险政策指南与就医须知》等。牵头召开医保软件升级专题会议，确保系统软件及时升级准确到位，参保人员待遇享受到位。　　

（二）加强定点管理，强化基金支付监管　　

1、签订新一轮服务协议。2010年1月，召开了全市定点管理工作会议，客观总结了2009年全市医疗保险两定管理工作的成绩，表彰了2009年度定点机构医疗保险管理综合考核先进单位2家、费用控制先进单位4家、先进个人5名，并对2010年工作进行了认真部署。会上，与189家定点机构签订了新一轮服务协议。　　

2、合理确定费用控制标准。出台《关于调整2010年度基本医疗保险住院费用控制指标和生育保险医疗费用定额标准的通知》，使控制指标和定额标准更加科学、合理，让因病施治、规范执行“三合理”标准的医疗机构得到定额补偿，并获得奖励，让乱检查、滥用药的医疗机构无法从医保基金中获得不当利益。　　

　　3、规范定点机构血液净化治疗行为。下发了《关于加强基本医疗保险参保人员血液净化治疗管理的通知》，对相关定点机构基本医疗保险参保人员血液净化治疗提出具体要求，并在4月份开展了专项检查。　　

4、加强医保检查力度。截止5月底，共稽查定点机构117家次，重点查处无指征住院、无指征无医嘱用药、违规收费、空床住院、以药易药以及留存参保人员IC卡结算等违规行为，暂停医保定点结算1家、限期整改2家，降级处理1家，扣除违规费用共计8.5万元。同时下发通报要求各定点医疗机构认真查找自身存在不足，进一步规范诊疗服务行为，切实为参保人员提供更为合理、更为科学的医疗服务。　　

5、定期开展“三合理”评审。为有效控制不合理费用支出，最大限度减少参保人员个人负担，每季度随机抽调医疗保险专家库成员对医保病人住院费用合理性进行评审。一季度对六十余例参保人员医疗费用的评审后扣除不合理检查、化验及用药费用六万余元。　　

6、按期进行现金稽核。对医疗、工伤、生育三个险种现金报支结算情况按照规定进行了内部稽核，三个险种分别抽查了60 人次、40人次、9人次，对现金结算工作中发现的问题及时进行分析，提出相应整改措施。　　

7、准确及时办理相关待遇结算。对全市3133名应享受公务员医疗补助的人员发放2009年度公务员医疗补助金316.57万元；发放2009年度离休干部医药费奖励金26.97万元；精心组织并完成了2010年度上半年门诊特定项目体检、鉴定工作，新增770名参保人员享受门特待遇。　　

（三）严格内部管理，促进管理规范高效　　

为促进经办管理规范化、精细化、科学化，修订完善了《经办管理手册》。一是管理内容不断细化。具体到日常工作各个环节，如对办公环境、报表数据准确性、否定报备、信访接待等方面均提出明确要求。二是考评方法持续创新。考评分为日常考评和年终考评，内容包括工作任务完成情况、规章制度执行情况、工作质量以及服务态度和质量四个方面。考评优秀者列入年度上级评先评优推荐范围。三是制度执行要求严格。从工作任务限时办结、服务态度文明礼貌，到报表数据真实准确、外出办事真实留言。每日查考勤，每周查环境。月有工作计划，周有进度检查。对制度执行情况有检查、有台账，以检查促规范，真正做到制度执行不留盲点。　　

（四）拓展服务内容，提升服务质量水平　　

为进一步提高群众满意度和社会形象，全面拓展服务内容，着力提高服务质量和水平。　　

一是积极争创“优秀服务品牌”。不断优化服务流程，要求全体干部职工增强服务理念，践行服务艺术，公示服务承诺，倡导亲情服务、爱心服务，结算科**、**两位同志热心服务蒋邦杰老人的事迹得到局领导的充分肯定。为提高窗口服务满意度，在窗口还增添了椅凳、老花镜、水杯、笔等。　　

二是结对服务参保对象。结合省“千千万万”活动计划，筛选180名恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、尿毒症、肝肾移植抗排异以及白血病等重症弱势患者，每人结对10名参保对象，以电话联络及走访慰问等形式进行跟踪服务，建立长效机制。为结对服务对象讲解医保政策，使其及时、充分享受医保待遇；提供就医、购药方面的有效建议；征集他们对医保管理和服务的意见、建议。要求每人定期汇报结对服务情况，并撰写活动总结和心得体会，同时将每位工作人员开展此项活动的情况纳入年度考评。　　

三是搭建市外转院服务平台。为满足全市参保人员就医需要，在认真调研的基础上，今年新增了11家市外特约医院，全力保障参保人员在患危重、疑难病症时能够得到及时、有效的治疗。同时，根据需转市外就医的参保人员的病情，提供医院选择方面的合理建议，主动与其所选医院进行沟通联系，了解相关信息，如专家人选、病床床位情况等，使参保人员享受到医保的主动服务、贴心服务，得到快捷、有效的治疗。　　

四是提升“和谐医保”服务水平。1至5月，共处理来信来访21人次，做到有访必接，有访必答，来访者均表示满意；完成人大代表、政协委员提案走访答复工作，答复满意率100%；春节前走访慰问22名大病重症病人；完成2009年度个人账户对账单发放工作，发放人数达12万人；为202名长期居通退休人员发放个人账户现金17.96万元。　　

五是强化宣传，创经办品牌形象。1至5月在报刊杂志用稿13篇，其中，国家级期刊（网站）用稿2篇，省级周刊（杂志）用稿3篇，**劳动保障信息用稿6篇，**用稿2篇，提前完成局下达的全年信息宣传任务。　　

（五）积极开展创卫、帮扶工作　　

全体干部职工高度重视创卫工作，明确细化责任范围，严格执行定期和不定期检查、评比制度，以高度的责任感坚守岗位，以一丝不苟的态度迎接检查，展示了医保良好的社会形象。积极开展扶孤助学。为孤儿**购买学习用品、书籍、衣物等，在其即将参加高考之际，多次关心其学习情况，进行沟通交流。　　

四、难点不足　　

医疗保险参保人员因意外伤害产生的医疗费用问题是当前经办管理工作中的难点。在借鉴外地先进经验的基础上，现结合全市实际，经多次研讨，虽已形成《意外伤害保险试行办法》（草案），但下一步如何取得财政等部门的支持以及如何与商业保险公司合作代管意外伤害保险等问题尚需进一步探索研究。　　

五、下半年工作计划　　

1、出台《意外伤害保险试行办法》。　　

2、组织实施对未参加养老保险但参加医疗保险单位人员的生存情况调查。　　

3、组织开展医疗保险医（药）学专家库成员活动。　　

4、探索将城镇居民生育医疗费纳入城镇居民医保基金支付范围。　　

5、组织开展2010年度定点机构年终考核工作。　　

6、研究制定家庭病床管理办法，方便参保人员，减轻医疗负担。　　

7、探索单病种结算方式（如慢性肝炎），降低医疗费用。　　

8、探索建立定点医师服务档案积分制管理，强化定点医师在医保服务中的责任。　　

                               二〇一〇年六月十二日