复工申请资料表格

　 - 1 - 附件 2 企业复工复产申请表

　企业名称

　企业地址

　统一社会信用代码

　企业法人代表

　员工总人数 85人 现在岗人数 1人 拟返岗员工人数 24人 外地返岗人数 15人 申请复工复产时间 2020年4月10日 批准复工复产时间

　防控机制到位 ☑ 是

　□ 否 员工排查到位 ☑ 是

　□ 否 设施物资到位 ☑ 是

　□ 否 环境消杀到位 ☑ 是

　□ 否 安全生产到位 ☑ 是

　□ 否 申请企业法人代表（授权 代表）签名：

　（加盖企业公章）

　 年

　 月

　 日 区疫情防控指挥部/市行业主管部门初审意见：

　（盖章）

　 年

　月

　 日

　市疫情防控指挥部复核意见：

　 （盖章）

　 年

　月

　 日 备注：本表一式三份，复工复产企业、市区新冠肺炎疫情防控指挥部各一份。

　 - 2 - 附件 3 企业疫情防控责任承诺书

　 本企业将严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，切实承担企业范围内的所有场所以及人员的疫情防控主体责任，承诺做到：

　一、所提供的信息均真实可信并且全面； 二、严格执行省市区各级新冠肺炎疫情防控指挥部关于企业复工复产的通知要求，按规定时间复工复产； 三、复工复产前做到“五个到位”，取得同意后实施复工复产； 四、严格落实本企业制定的疫情防控工作方案和应急处置预案，特别是职工的情况调查、体温检测、核查、消杀、管理和异常情况处置等措施； 五、坚决落实省市区各级新冠肺炎疫情防控指挥部关于疫情防控工作的要求； 六、及时上报各类信息和台账，不迟报，不瞒报； 七、已落实好复工复产的各项安全措施； 八、如有违反，自愿接受处罚及其他制裁措施。

　2020 年 03 月 25 日

　 - 3 - 附件 4 武汉市房屋市政工程复（开）工备案表

　工程名称

　 工程地址

　工程类别

　□重点民生保障工程 ☑一般工程 所属建管部门 □市管

　 ☑区管 开复工时间

　2020 年 04 月 10 日

　工程情况

　☑复工

　 □新开工

　建设单位

　 现场负责人

　 电话

　 监理单位

　项目总监

　电话

　施工单位

　 项目经理

　 电话

　 项目

　自查

　情况

　一、安全生产及疫情防控体系

　☑项目建设单位项目复工审批已完成。

　☑成立由建设单位牵头的项目疫情防控体系，设立专人专岗。

　二、专项方案制定 ☑复（开）工方案已制定。

　☑项目疫情防控工作方案和应急预案已制定。

　三、防疫防控措施

　☑员工排查到位，现场管理人员 8 人、劳务人员 20 人。

　☑设施物资到位。

　☑环境消杀到位。

　☑生活保障到位。

　☑与当地社区、街道和卫生防疫部门已建立联系。

　四、项目安全生产情况

　☑安全管理制度健全，现场各类安全隐患已消除。

　□起重设备、施工机具符合安全生产条件。

　☑安全防护措施满足施工要求。

　□施工现场危大工程符合安全生产条件。

　☑关键岗位人员已到岗履职，人员教育培训已到位。

　☑已合理调整施工工期。

　☑现场扬尘防控措施已到位。

　经自查，项目已经满足复（开）工条件。

　项目安全生产和疫情防控专班检查人员：

　年

　月

　日

　项目建设、监理、施工单位承诺

　本项目承诺：严格按照省、市疫情防控指挥部文件和《武汉市房屋市政工程复（开）工疫情防控和质量安全工作指南》要求，切实落实本项目安全生产和疫情防控主体责任，做到“防控机制到位、员工排查到位、设施物资到位、环境消杀到位、安全生产到位”，及时上报各类信息。上述自查情况真实可靠，如弄虚作假，愿承担相应责任。

　建设单位（项目负责人）：

　 （盖章）

　施工单位（项目经理）：

　 （盖章）

　监理单位（项目总监）：

　 （盖章）

　年

　月

　日

　 - 4 - 附件 5 现场进场人员健康情况信息表

　姓名

　性别 男 年龄 43 身份证号 4 联系电话

　家庭住址 武汉市汉阳区 到工地时间

　体温 36.5° 工种 （职务）

　项目经理 工作单位（班组）

　途径地 （含中转地）

　无 健康状态 本人健康情况 ☑健康

　□发热

　□已治愈

　□其他

　本人健康码 □红码

　□黄码

　☑绿码 是否有健康证明 ☑是

　□否 14 天内是否接触过疑似或确诊人员 □是

　☑否 亲属是否有确诊患者 □是

　☑否 本人郑重承诺，上述信息是我本人填写，本人对信息内容真实性和完整性负责，因信息填报不实导致相关后果的，本人愿承担相应责任。

　承诺人签字：

　注：现场人员每人一表，如实登记，由施工单位保存备查。

　 - 5 - 现场进场人员健康情况信息表

　姓名

　性别 男 年龄

　身份证号

　联系电话

　家庭住址

　到工地时间

　体温 36.5° 工种 （职务）

　材料员 工作单位（班组）

　途径地 （含中转地）

　无 健康状态 本人健康情况 ☑健康

　□发热

　□已治愈

　□其他

　本人健康码 □红码

　□黄码

　☑绿码 是否有健康证明 ☑是

　□否 14 天内是否接触过疑似或确诊人员 □是

　☑否 亲属是否有确诊患者 □是

　☑否 本人郑重承诺，上述信息是我本人填写，本人对信息内容真实性和完整性负责，因信息填报不实导致相关后果的，本人愿承担相应责任。

　承诺人签字：

　注：现场人员每人一表，如实登记，由施工单位保存备查。

　 - 6 - 附件 6 武汉市房屋市政工程复（开）工检查表

　注：此表用于市、区监管部门检查或市级督查。工程名称

　工程地址

　工程类别 □重点民生保障工程 ☑一般工程 所属建管部门 □市管

　 ☑区管 开复工时间 2020 年 4 月 10 日 工程情况

　□复工

　 □新开工 建设单位

　现场负责人

　电话

　监理单位

　项目总监

　电话

　施工单位

　项目经理

　电话

　检查内容 符合 不符合（问题描述）

　1.已制定复（开）工方案。

　符合

　2.已制定项目疫情防控工作方案和应急预案。

　符合

　3.项目已建立与当地社区、街道、卫生防疫部门联系。

　符合

　4.已落实各项疫情防控措施。

　符合

　5.已自查整改各类质量安全问题隐患。

　符合

　6.已加强结构质量和进场材料检查。

　符合

　7.起重设备、施工机具已符合安全生产条件。

　符合

　8.危大工程管理已符合安全生产条件。

　符合

　9.已落实人员到岗履职和人员教育培训。

　符合

　10.已落实现场扬尘防控措施。

　符合

　其他质量、安全和文明施工问题：无 市、区监管部门检查情况 □符合，同意继续施工。

　□基本符合，自行整改后继续施工。

　□存在隐患，需限期整改，

　 日后重新复查。

　□不符合质量安全和卫生防疫条件，责令停止施工。

　（具体问题见现场下达的限期整改通知或停工通知）

　检查人员：

　检查时间：

　 - 7 - 附件 7 武汉市房屋市政工程复（开）工情况日报表

　单位：

　时间：2020 年 03 月 25 日

　项目 总数 复（开）工项目备案数 已复（开）工项目 现场人数 复（开）工检查情况 存在的问题 下一步措施 管理人员 劳务人员 隐患整改 项目数 停工整改 项目数 第一 批次 1 1 8 15 0 0 0

　第二 批次

　 总计

　 8