医院护理管理质控标准

　XX 医院护理管理质控标准

　 科室：

　检查日期：

　检查人：

　 得分：

　项目 考核要素 分值 扣分理由 护士长管理

　（0 60 分）

　个人素质 质 （ （10 ）

　分）

　1、仪容仪表整洁，着装符合要求，挂牌上岗

　2

　1、未戴工牌 （扣-0.5 分）； 2、未戴帽子（扣-0.5 分）； 3、工作服脏，不整洁 （扣-1 分）

　4、未按时召开护士例会 （扣-2 分）； 5、无及时传达院级会议内容记录 （扣-2 分）； 6、未及时完成护理部交办的工作，拖延，收到批评（扣-2 分）

　7、 不在岗，未履行规范请假手续 （扣-2 分）

　2、爱岗敬业，认真履行护士长职责，责任心强

　2

　3、工作积极主动，执行力强，每月召开护士例会，认真传达护理部会议内容，有记录

　4

　4、休假时，按程序执行请假制度

　2

　护士长文书 （ （12 ）

　分）

　1、护士长手册：有年计划、年总结，月计划及工作安排，记录完整

　4

　1、护士长工作手册无年计划 （扣-1 分）； 2、无年终总结 （扣-1 分）； 3、无月计划安排 （扣-1 分）； 4、无季度总结 （扣-1 分）

　5、护士长质控手册无年计划 （扣-1 分）； 6、科级质控小组人员不全，无分工安排 （扣-0.5 分）； 7、月质控分析未填写 （扣-0.5 分）； 8、季度分析未填写 （扣-1 分）； 9、每周安全自查表未填写 （扣-0.5 分）； 10、每月 8S 环境自查表未填写 （扣-0.5 分）

　11、每月 5 号之前（遇长假可在 10 号）未完成上月总结及本月计划 （扣-2 分）

　12、未按照表单规定时间完成 ADL 填写（扣-1 分）

　13、未按照表单规定时间完成 Morse 填写（扣-1 分）

　2、护理质控手册：有科室质控人员名单，年计划；有季度质控分析，记录完整

　4

　3、检查患者生活自理能力（ADL）评估单（入院/出院/病情变化（手术；护理级别更改））；Morse 跌倒危险因素（表单时间、分值要求）

　4

　护理质控

　管理

　（ 16 分）

　1、每日进行常规查房，及时纠正发现的护理问题

　4

　1、询问不同病室 5 名患者，2 名患者反馈未见护士长进行晨间查房 （扣-2 分）； 2、未见护士长进行晚间查房 （扣-2 分）

　3、无科室质控表单记录（每月 2 次），少 1 次（扣-1 分），共（扣-2 分）； 4、无月护理质控分析会记录 （扣-1 分）； 5、参会人数少于 70% （扣-1 分）； 6、护理不良事件瞒报、漏报 （单项否决，后十位）； 2、科级质控，每月 2 次，记录完整；每月召开1 次质控分析会，有记录（存在问题，分析原因，整改措施），参会人数不少于科室总人数80%

　4

　3、护理不良事件，按要求上报，有记录。不瞒报，漏报

　3

　4、每例护理不良事件有科室讨论、原因分析、防范措施。严重护理不良事件，要进行根因分析，并对事件责任人有处罚建议

　5

　7、无科室不良事件分析记录 （扣-2 分）

　8、科室不良事件分析有记录，但不全面 （扣-1 分））； 9、 护理事件未记录对事件责任人处罚建议及落实的记录 （扣-1分）

　病区管理

　（ 22 分）

　1、做好陪员管理，保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音

　2

　1、每床陪员不超过 2 人，超过 1 人（扣-0.5 分）； 2、患者物品多，未放置于储物柜内（扣-0.5 分）； 3、病室床褥污迹明显 （扣-0.5 分）； 4、床单元有灰尘 （扣-0.5 分）

　5、护士在工作区域聊天 （扣-1 分）； 6、护士在工作区域玩闹 （扣-1 分）

　7、护士对待患者询问不理会、不耐烦（扣-1 分）； 8、患者投诉护理服务态度，经落实（扣-2 分）

　9、患者对护理人员工作满意度<90%（与满意度问卷核实）（扣-3 分）

　10、护理人员对护士长管理满意度<90% （与满意度问卷核实）

　（扣-3 分）

　11、有护理人员投诉，未合理弹性制排班 （扣-2 分）

　12、科室贵重物品无记录 （扣-1 分），物品丢失 （扣-2 分）

　13、病室卫生间不整洁，有积水、异味 （扣-0.5 分）； 14、无安全警示标示 （扣-0.5 分）； 15、平车/轮椅/护理车有灰尘 （扣-0.5 分）； 16、除外治疗室/换药室，其余房间柜顶有灰尘 （扣-0.5 分）； 11、医疗垃圾混放 （扣-0.5 分）； 12、病区走道有污物、水迹未及时清洁 （扣-0.5 分）； 13、病区内发现烟头（走廊、花盆、楼梯间）（扣-0.5 分）；14、各类标示不清楚，物品放置抽屉、柜子无标示 （扣-0.5 分）

　2、护理人员仪容仪表规范，在班期间应坚守岗位，不得在工作区聊天、打闹、会友、玩手机，主动服务态度好

　2

　3、护理人员工作积极，无护理投诉

　3

　4、患者对护理人员工作满意度≧90%

　3

　5、护理人员对护士长管理满意度≧90%

　3

　6、落实整体护理，合理弹性排班

　2

　7、严格执行各项规章制度，各项护理质量达标，健康教育覆盖率 100%

　2

　8、护士长全面负责病区财物管理，建立帐目，定期清点

　1

　 9、卫生间门窗、墙壁、便池、洗手池干净整洁，地面无积水，无异味，安全标识清楚，墙面无小广告，镜面干净清洁 1 10、平车、轮椅、护理车、固定放置，定期清扫，病区候诊椅干净无灰尘 1 11、楼梯扶手定期清洁无灰尘，病区地面无污迹和水迹。阳光区无烟头，无衣服晾晒 1 12、医生办公室、示教室、开水房、学生更衣间地面干净整洁，衣柜内外无灰尘。物品放置合理，标识清楚 1 S 8S 管理

　（0 40 分）

　护士素养（5 5 分）

　1、护理人员知晓 8S 管理内容，积极参与 8S 管理活动，有分工和责任人

　2

　1、提问护理人员 8S 管理内容及要求回答不全 （扣-0.5 分）

　2、科室无 8S 管理分工或安排 （扣-0.5 分）

　3、护理人员或实习护士仪容仪表不规范 （扣-1 分）

　4、护理人员或实习护士与患者沟通不到位 （扣-0.5 分）

　5、未及时接听呼叫铃 （扣-0.5 分）

　6、护理人员或实习护士因服务态度与患者发生冲突 （扣-2 分）

　2、上班佩戴工牌、工作服干净整洁、仪容仪表符合规范要求，不佩戴戒指、手链，不染指甲

　2

　3、工作积极主动，着淡妆上岗，精神饱满，工作区不使用手机；和患者沟通解释到位

　1

　护理站

　（4 4 分）

　1、工作台面物品放置合理，抽屉、椅子、摆放整齐，标识明确，无私人物品

　1

　1、护理站物品放置标识不清 （扣-1 分）

　2、护理站放置私人物品 （扣-0.5 分）

　2、电脑主机线路摆放整齐，有线卡，固定放置，干净整洁、专人负责

　1

　3、物品摆放凌乱或有灰尘 （扣-0.5 分）

　4、标本架摆放凌乱或有灰尘 （扣-0.5 分）

　5、护理文书档案摆放凌乱或无标识 （扣-0.5 分）

　6、护士站台面下电源线凌乱，灰尘多 （扣-1 分）

　 3、安全通道畅通，有标识，干净整洁，无积水，标本架定期清洁，固定放置

　1

　4、护理文书档案明确定位，摆放整齐，标识统一，有目录取用方便

　1

　治疗室换药室（6 6 分）

　1、操作台面干净整齐，物品固定放置，标识清楚，无多余物品，门窗清洁透亮无污垢，消毒湿巾擦拭台面

　2

　1、治疗室或换药室物品放置标识不清 （扣-0.5 分）

　2、操作台面或物品柜摆放凌乱或有灰尘 （扣-0.5 分）

　3、未使用伽玛消毒湿巾擦拭台面 （扣-0.5 分）

　4、无菌物品与非无菌物品未分开放置或放置不合理 （扣-0.5 分）

　5、发现过期无菌包（扣-2 分）

　6、治疗车摆放凌乱或有灰尘 （扣-0.5 分）

　7、治疗室或换药室内固定物品摆放凌乱或有灰尘 （扣-0.5 分）

　8、治疗室或换药室内无洗手液/干手纸 （少 1 样扣-0.5 分）

　9、医用冰箱未按时除霜、温度不符合要求或登记不规范 （扣-0.5分）

　2、换药室换药流程合理，标识清楚，无菌物品和消毒液固定放置，换药柜内干净整洁、无灰尘

　2

　3、治疗车固定位置放置，功能明确，干净整洁，治疗盘清洁，物品固定放置

　1

　4、手卫生标识明确，洗手池和镜面清洁、无污垢，洗手液、干手纸备用

　1

　护士值班室、护士长办公室（4 4分）

　1、地面干净整洁，无积水，无污物，各类物品分类放置、标识清楚

　1

　1、值班室环境不整洁，未叠被子 （扣-0.5 分）

　； 2、值班室桌面、地面脏，私人物品未有序放置 （扣-0.5 分）

　3、值班室冰箱、微波炉脏，未及时清洁 （扣-0.5 分）

　4、更衣室物品凌乱，随意放置 （扣-0.5 分）

　5、更衣柜未定期清洁，柜顶灰尘 （扣-0.5 分）

　6、办公室各类物品标识不清楚，未分类放置 （扣-1 分）

　7、办公室环境未及时清洁整理 （扣-0.5 分）

　2、床铺、桌面、椅子、洗手池，镜面，干净整洁，喝水杯和洗漱用具及私人物品放置有序

　1

　3、护士长办公室电脑主机线路摆放整齐，键盘无灰尘，护理各类文件固定放置，有标识，取用方便

　1

　4、护士值班室衣柜，鞋柜内外整洁，无灰尘、无污迹，护士休息后床铺叠起归位，垃圾入篓

　1

　药品管理（7 ）

　分）

　1、毒麻精药品必须做到“五专”管理：专人、专柜加锁、专账、专册、专门处方；药品基数必须与药房统一，定期核对，账目相符；分类放置 2 1、毒麻精药品未做到“五专”管理（扣-0.5 分）

　2、毒麻精药品账目不符（扣-0.5 分）

　3、毒麻药品使用登记表有缺项（扣-0.5 分）

　4、高危药品无标识或标识不清（扣-0.5 分）

　5、各类药品放置标识不清楚（扣-0.5 分）

　6、各类药品未按照要求温度储存（扣-0.5 分）

　7、口服药发放单签字不全或未按时发放（扣-1 分）

　8、发现过期药品/液体（扣-2 分）

　9、治疗用药无使用有效期时间标注（扣-0.5 分）

　2、毒麻药品严格按医嘱使用，使用时双人核对签字，用后保留空安瓿，认真填写《毒麻药品使用登记表》，各项目无空缺 1 3、高危药品基数管理，定期检查、核对，账目相符；单独存放，加锁管理，标识清楚醒目 1

　各类药品，有专人管理，药品外观、药名相似药物需分别放置，标识清晰醒目并按照药品说明要求的温度储存 1 10、患者床单元周围有未使用的液体放置（扣-0.5 分）

　4、口服药有标示、按时、按顿发放，有护士签名 1 5、各种治疗用药无过期，如雾化、静脉液体等，未使用时不能放置患者床单元周围 1 二级库房管理（4 4 分）

　1、库房布局合理，重视成本，物品按要求分类放置，标识清楚。拿取方便

　1

　1、 库房布局合理 （扣-0.3 分）

　2、物品按要求分类放置（扣-0.3 分）

　3、库房清洁整洁，货架无灰尘 （扣-0.2 分）

　4、按计划申领用物，保证库存物品数量合理，帐物相符（扣-0.4分）

　5、贵重耗材专册登记（扣-0.4 分）

　6、耗材使用采取先入先出的原则，并有标识提示（扣-0.4 分）

　7、定期盘存，有用物积压、过期（扣-2 分）

　2、按计划申领用物，保证库存物品数量合理，帐物相符，贵重耗材专册登记

　1

　3、耗材使用采取先入先出的原则，并有标识提示；定期盘存，防止用物积压、过期

　2

　科室业务学习和教学（ 10 分）

　1、有科室年培训计划安排（护理查房、业务学习、操作培训、应急演练），理论与操作考核

　3

　1、无科室年培训计划安排（扣-1 分）

　2、每月一次业务学习，未见记录及课件存档（扣-0.5 分）

　3、每月一次护理查房，未见记录及课件存档（扣-0.5 分）

　4、每月一次操作培训，未见记录及存档（扣-0.5 分）

　5、至少每季度一次应急演练，未见记录及存档（扣-0.5 分）

　6、每月护理理论考核，未见有试卷存档（扣-0.5 分）

　7、每月护理操作考核，未见有考核结果存档（扣-0.5 分）

　8、提问护理人员科室业务学习内容，回答不全 （扣-0.5 分）

　9、无 护理人员 培训清单（扣-1 分）

　10、护理人员 培养手册未按时记录（扣-0.5 分）

　11、 护理人员 培养手册无年计划（扣-0.5 分）

　12、 护理人员 培养手册无年终总结（扣-0.5 分）

　13、无科室教学计划（扣-1 分）

　14、无大专及以上实习学生，每月一次教学查房记录（扣-0.5分）

　15、无实习学生理论授课存档（扣-0.5 分）

　16、提问护生小讲课内容，回答不全 （扣-0.5 分）

　17、教学手册未填写 （扣-0.5 分）

　2、每月学习有讲义，考核有试卷

　3

　3、每位护士有学习记录

　2

　4、有实习学生时，每月一次教学查房

　2

　备注：发现过期物品/ / 药品，5 5 个（含 5 5 个）2 /2 个品种（含 2 2 个），扣完本条目的全部分值。

　 护理部 2019 年 2 月修订