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台湾医师大陆短期行医执业注册申请表（示例文本）

发布时间：2021-09-14 13:58:20 浏览数：次

　台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表（示范文本）

　姓名：

　性别：

　出生日期：

　年

　月

　日照片台湾永久居民身份证件号码：

　联系电话：

　通讯地址：

　电子邮件：

　医学专业最高学历：

　毕业学校：

　所学专业：

　毕业时间：

　年

　月

　日毕业证书编号：

　取得台湾行医资格时间：

　年

　月

　日行医资格证书编码：

　在台湾执业机构名称：

　在台湾执业机构从事专业：

　申请执业类别：

　申请执业范围：

　申请人签名：

　年

　月

　日大陆聘用医疗机构名称：

　拟

　从

　事

　专

　业：

　聘

　用

　时

　间：

　年

　月

　日至

　年

　月

　日

　（医疗机构盖章）

　年

　月

　日设区的市级以上卫生健康行政部门审核意见：

　经办人签字：

　卫生健康行政部门主管厅（局）长字：

　（卫生健康行政部门盖章）

　年

　月

　日

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