医院医疗质量提升年活动实施方案

各科室：　　
   为切实提高医疗质量，完善安全检查，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便 、价廉的医疗服务，根据卫生部2009年医疗质量万里行活动方案及《全国百姓放心示范医院动态管理》第三周期的要求，结合我院实际工作情况，制定了我院《2010年度医疗质量提升年活动实施方案》，该方案经过医院七届一次职工代表大会全体代表表决通过，现予以下发实施，请经各科室按照活动实施方案要求，认真学习落实。　　

一、活动动员阶段：（2010年3月15日—3月20日）　　

医疗质量与安全是医疗服务工作永恒的主题，开展医疗质量提升年活动，是医疗卫生系统贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映突出问题的一项重大举措。医院将利用一年的时间，采取切实措施，强化医疗质量提升。全体医护人员要提高认识，结合各自实际，对照重点要求，制定切实有效的改进措施，确保医疗质量提升年活动各项目标的顺利完成。　　

二、活动实施阶段：（2010年3月21—2010年12月31日）　　

（一）搞好科室规范化、标准化建设，改善就医环境　　

1、优化流程简化环节，科室布局合理，提高挂号收费取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间，每季度搞好文明窗口的评比工作。　　

2、采取措施缩短各种检查、报告等候时间。　　

3、为患者提供清洁、舒适、温馨的诊疗环境和便民服务措施。　　

4、部分科室更加细化，外科系统分成四个病区；妇产科分成妇科和产科两个病区；急诊科医护人员实行部分固定和部分轮转相结合；肿瘤专业归属临床消化感染科并建肿瘤专业门诊；建立质控科和接访室。　　

5、借鉴外地经验，把住院药房、门诊中西药房合并管理，把放射科、CT室及MRI合并管理设为影像学科。　　

（二）规范诊疗行为，提高优质的医疗服务　　

1、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，核心制度执行到位，其中疑难危重病例讨论，手术前讨论，死亡病例讨论率要求达到100%，对病历管理要重点加强运行病例的实时监控与管理。　　

2、按照卫生部要求，做好临床路径的管理，按临床路径的标准去做，规范我们诊疗行为，今年每个临床科室至少试行一种疾病的临床路径。　　

3、临床用血科学、合理、成份输血率＞90%。全血成份输血适应症符合率达100%。无输血安全事故发生。　　

4、 改善医疗服务，满足病人需求。病区临床医师在岗率100%，规范开展护理服务，危重病人基础护理合格率≥90%护理病区病人满意度达90%以上。　　

5、 严格依法执业，加强职业道德和行业作风建设，树立良好的医德医风。医护人员持证执业率要基本达到100%，患者和社会对医院医疗服务的满意度90%以上。　　

（三） 加大检查考核力度，落实医疗责任追究制度　　

根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及《医师定期考核办法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》等有关法律法规，制定奖惩规定，并认真检查考核。　　

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范，常规做到依法执业、行为规范。　　

2、医疗、护理、药事、院感等各质量管理小组做到每周有质量检查重点。每月有质控小结、每季度有质控工作通报，并及时研究处理医护质量问题，每季度各检查小组对内、外两大系统进行交叉检查。　　

3、建立医务人员违法违规奖惩制度，依法查处违反行为并予以处罚。　　

4、按照《医师及护理定期考核办法》制定本院医师、协议医师、护士、协议护士考核办法，做到公平公正。　　

①毕业年限15年以上（含15年）的中级专业技术人员每年考一次（包括理论和操作），考试时间规定在11月份。　　

②毕业年限15年以下的中初级专业技术人员每年考两次（每次包括理论、操作）考试时间定在上半年4月份和下半年11月份。　　

③理论考核内容：医疗护理核心制度的落实和一些工作中存在的薄弱环节，内容结合今年卫生部、省卫生厅重点要求的操作考核内容：　　

医疗：基础知识及相关专业理论考试，相应专业的操作。　　

护理：23项护理技术操作规范　　

④对协议用工的考核每年四次（每次包括理论、操作）考核办法见医务科、护理部、总务科制定的考核内容。　　

对协议用工的考核，医院成立考核小组：　　

组  长：祝传新　　

副组长：焦同生  曹玉霞　　

成  员：苗立明  李艳玲  仪孝冉  王凤英（审）　　

 张汉斌  于秀莲　　

对每次的考核成绩进行公布。　　

5、执行《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》加强处方规范管理，按药品通用名开处方，探索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。　　

6、通过“卫生强基工程”，中级（包括中级）以下医疗专业技术人员分批分次到山东省立医院学习，如果不学习培训，晋级后医院不予以聘用。　　

7、医疗组织主任夜查房，护士长继续坚持夜查房，3个人一组，每周至少两次，夜查房遇到问题及时处理。　　

（四）落实患者安全目标，构建和谐医患关系　　

1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性　　

（1）健全与完善各科室患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标准）。　　

（2）实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对患者实施正确的操作。　　

（4）建立使用“腕带”作为识别标志的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动是辨识患者的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）。　　

（5）职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录。　　

2、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱　　

（1）在通常诊疗活动中医务人员之间进行有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。　　

（2）只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。　　

（3）接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。　　

3、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误　　

（1）择期手术在手术医嘱下达之时，该手术前的各项准备工作必须全部完成。　　

（2）手术科室共同合作制定与执行“手术部位识别标识制度”。　　

（3）手术科室共同合作制定与执行“手术安全核查”与“手术风险评估制度”以及工作流程。　　

4、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求　　

（1）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效便捷的手卫生设备和设施。　　

（2）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。　　

（3）手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求进行处理。　　

5、提高用药安全　　

（1）加强诊疗区药柜内的药品管理。　　

（2）加强有误用风险的药品管理制度。　　

（3）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应严格核对程序，且有签字证明。　　

（4）在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。　　

（5）制定输液操作规范与安全管理制度，有预防输液反应措施。　　

（6）按照《抗生素使用规范》合理应用抗菌药物。 　　

6、建立临床实验室“危急值”报告制度　　

（1）制定出适合本单位的“危急值”报告制度。　　

（2）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。　　

（3）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。　　

7、防范与减少患者跌倒事件发生　　

（1）对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标志等办法防止患者跌倒事件发生。　　

（2）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。　　

（3）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）.　　

8、防范与减少患者压疮发生　　

（1）建立压疮风险评估与报告制度和程序。　　

（2）有压疮诊疗与护理规范实施措施。　　

9、主动报告医疗安全（不良）事件　　

（1）建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。　　

（2）鼓励医务人员积极参与卫生部医政司主办的《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动。　　

（3）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。　　

10、鼓励患者参与医疗安全　　

（1）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。　　

（2）教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。　　

（3）设置接待患者投诉的接访室。　　

（五）加强突发公共卫生事件医疗救治能力建设，提高医疗紧急救治水平　　

1、提高急诊科急救能力，值班医师胜任急诊抢救工作、科学、合理、规范救治。　　

2、加强急救能力培训并演练，一是考查基本急救准备情况，二是考查如心肺复苏，中毒等紧急救治情况。　　

3、做到急诊绿色通道畅通，制度健全、设施设备、急救物品完好率达100%，院内病区急诊会诊、抢救5分钟内到达。　　

（六）加强学习培训，从根本上提高医疗质量　　

1、制定各科学习计划及考评办法，做到有计划性、有针对性、有合理性、有成效性。　　

2、强化“三基三严”训练、有“三基三严”训练计划，安排、记录考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。　　

3、借卫生强基工程东风3年内中层及中、初级人员到山东省立医院轮流培训，学习新的管理方法及新技术。　　

4、严格执行卫生部2010年下发的病历书写规范，抗生素临床应用管理规范以及手术分级管理规范。门诊病历合理率及住院病例甲级率≥90%无丙级住院病例，处方合格率达到95%以上。　　

（七）严格执行卫生部“医院感染管理规范”　　

1、加强每月对重点科室的物体表面、空气、医护人员手、使用中的消毒液、内窥镜、血液透析室、进行菌落数及致病菌监测。　　

2、加强对复用医疗器械的清洁、消毒、保养工作。根据卫生部《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》要求对现有的供应室进行标准化改造，严格区分无菌区、清洁区、污染区、以利清洁消毒。　　

3、督促临床科室及时上报感染病例，减少医院感染漏报率，逐渐使医院感染病例报告卡制度规范化。　　

4、定期督促医疗垃圾分类、收集及消毒处理。监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒、毁形、回收处理工作。　　

三、检查总结阶段：（2011年1月1日—1月20日）　　

医疗质量提升不是一朝一夕的工作，要立足长远，健全机制，重在实效。各职能检查科室既要做好阶段性的检查总结，及时调整、督促工作落实，又要综合评估活动结束后所达到的效果，奖优罚劣。建立健全长效机制，推动医疗质量提升年活动深入开展。