工亡工资待遇仲裁申请书

发布时间：2021-09-28 16:30:10 浏览数：次

　工亡工资待遇仲裁申请书

　申请者：

　名字____________(系工亡人的________)性別________

　中华民族_________________岗位_________________

　出世日期________________身份证号码________________

　户籍所在地________________现居住地________________

　联系方式________________

　异议人：

　公司名字________________________

　详细地址________________________

　法人代表________________责任人________________

　联系方式________________

　请求事项：

　裁令异议人向申请者付款下列工亡工资待遇：

　 1.葬费________________元

　 2.付款(另一半)慰问金每月________________元，(爸爸妈妈、儿女)慰问金每月________________元

　 3.一次性工亡补助________________元

　之上累计________________元

　客观事实和原因：

　 ________(工亡员工)自(新员工入职時间)________年________月________日新员工入职，与异议人创建劳务关系，(岗位)，(月标准工资)。________年________月________日该员工(身亡伤历经)(伤势确诊)，________年________月________日，经________市________区人力资源局劳动保障局评定为工亡。现异议人仍未依规向申请者付款工亡有关工资待遇，比较严重危害了申请者的合法权益。

　根据有关相关法律法规，特向贵委明确提出诉讼申请办理，望裁如所请。

　此致

　 ________市________区劳动人事异议监察委员会

　申请者：________

　 ________年________月________日

相关热词搜索：仲裁 申请书 工资待遇