58例输尿管末端结石治疗体会

摘要：目的 58例输尿管末端结石，对比单纯药物排石、体外冲击波碎石、输尿管镜钬激光碎石及开放性手术的临床效果。结果 8例单纯性排石治疗的成功率为50%，排石周期2~10d，体外冲击波碎石组14例，碎石成功率75%，排石周期1~45d，输尿管镜碎石取石36例，成功34例，成功率94.4%，未成功2例，1例经中转开放手术治愈，另1例经术后体外冲击波碎石完全排出。结论 有症状的输尿管末端小结石首先考虑药物排石治疗，如排石效果短期内欠佳，则考虑联合体外冲击波碎石治疗；无症状的输尿管末端结石合并肾轻度积水者首选体外冲击波碎石；保守治疗超过2w失败的或合并肾中重度积水的患者则应行输尿管镜碎石取石术，且效果良好，如输尿管镜手术失败则改开放手术。

关键词：输尿管末端结石；输尿管镜钬激光碎石；体会

泌尿系结石发病率高，与饮食密切相关，是泌尿系统较频繁遇见的疾病，其中输尿管末端结石位于输尿管下端最狭窄处，因而较易形成结石停留，并且一旦嵌顿就难以自行排出。我国泌尿外科近年来获得迅猛发展,各种治疗结石的方法基本取得与国际接轨的步伐。目前我国主要运用药物排石、体外冲击波碎石、腔内镜下激光或超声或弹道碎石及开放手术等手段进行综合治疗，而开放手术因其住院时间长痛苦大不美观，现已较少采用。一般根据石头大小采用不同治疗方法，输尿管结石大部分无需碎石或手术可自行排出,与其大小有关，横径5mm以内者98%可自行排出,对位于输尿管下端尤其显著,横径6mm以上的则为15%,横径8mm以上的仅有少数患者能自行排出。输尿管上段的结石常比下端的结石大,两者自然排出率分别为22%和71%, 故对于结石无法自行排出且直径2cm以内的患者，可考虑结合体外冲击波碎石和排石药物等方法，加上调节运动和饮食等手段促进结石排出[1]。输尿管镜钬激光碎石是近年来新的治疗输尿管结石的方法，自发明以来已经成功治疗上千万例患者，具有微创、痛苦小、效果好、住院时间短的巨大优势，成为治疗泌尿结石的首选手术方式。我院开展泌外结石治疗也有10余年历史，累积了较多经验。本文对2010年5月~2013年12月就诊于本院的58例输尿管末端结石患者用单纯药物排石、体外冲击波碎石、输尿管镜钬激光碎石及开放性手术的方法比较，输尿管镜钬激光碎石取得了较好的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组58例为2010年5月~2013年12月收住我院泌尿外科输尿管末段结石患者，所有患者经 b超及KUB、IVU等方法确诊为输尿管末端结石，其中 男33例，女25例 ，年龄17~89岁，平均35岁，左侧结石30例，右侧24例，双侧4例，结石直径5~25mm，其中8mm以下10例（17.24%），8~20mm42例（72.41%），20mm以上6例（10.34%），结石形成时间2 个月~2年，平均8个月，36例有结石史并曾行体外ESWL术，15例伴输尿管息肉，26例伴中、重度肾盂积水及输尿管扩张，45例伴轻度积水，34例伴感染，患者均伴不同程度尿频、 尿急、 尿痛等膀胱刺激症状，此外 12 例伴腰部疼痛或不适，8 例没有明显症状。

1.2方法所有患者中，8例采用单纯性排石治疗，14例采用体外冲击波碎石，36例采用输尿管镜钬激光碎石取石。比较其治疗效果，排石时间，并发症等情况。输尿管镜钬激光碎石患者连续硬膜外麻醉下取截石位，经尿道进输尿管镜，向患侧输尿管口插入输尿管导管或导丝，随后在导管引导下置入输尿管镜直到输尿管结石处，用365微米光纤的钬激光（15-30w）碎石。输尿管用等渗生理盐水保持低压灌注充盈。术后常规引流。单纯性排石治疗和体外冲击波碎石法在此不作重点介绍。

2结果

2.1疗效8例单纯性排石治疗的成功率为50%，排石周期2~10d，体外冲击波碎石组14例，碎石成功率75%，排石周期1~45d，输尿管镜碎石取石36例，成功34例，成功率94.4%，未成功2例，1例经中转开放手术治愈，另1例经术后体外冲击波碎石完全排出。

2.2不良反应体外冲击波碎石组14例中7例轻中度血尿，输尿管镜钬激光碎石36例中1例发生输尿管穿孔,尿外渗积水，立即中转开放手术，恢复效果较良好，6例有轻中度血尿，休息3d后症状消失，5例术后畏寒发热，2例结石残留。此外未见明显不良反应。

3讨论

输尿管末端结石因其特殊生理结构导致在泌尿系结石中较为多见，一旦发作，病情较重，疼痛十分剧烈，患者较难忍受，且该病易伴发尿路感染，更有一些无症状者常常造成肾中重度积水，对肾损害更大。较传统的治疗方法毕竟存在一些缺点，疗程长，并发症多，创伤大等。在经济允许条件下，很多患者会选择对自身创伤较小的办法，微创应运而生。目前有输尿管镜碎石取石法和经皮微创肾输尿管镜碎石取石两种微创手术方法治疗输尿管结石。钬激光是光纤传送的脉冲式发射激光，其特点，可以穿透很浅的组织，因此擅长精确的外科切割和止血；脉冲式较高能量有较高效率且不受结石大小和成分的影响。因此输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管末端结石疗效确切、创伤小、术后恢复快、定位准确、可同时碎石和切割、气化增生肉芽,输尿管黏膜损伤小、较安全、粉碎后的结石直径小易排出。以下为应用该法的一些治疗体会。

3.1合理选择适应症为了提高成功率，我们需要细致选择适应症，排除干扰可能成功的因素：排除较严重系统性疾病（心、肝、肾功能不全，凝血功能障碍，妊娠期的妇女，体型过于肥胖），X片阴性结石或影像不清[2]； 输尿管梗阻病因不明考虑为结石所致。年龄较大的患者可能患心肺功能疾病，需要特别注意防止出现意外情况发生。这类患者常常因身体素质较差难以达到预期效果，甚至无效治疗，较容易出现病情加重并危及到生命。

3.2术前了解输尿管结构是保证成功的关键一般较正常的结石不伴有生理结构变异的结石较容易顺利取出，但有时候卡在输尿管的各类结石位置复杂程度差异，有时很容易遇见输尿管变异的情况，而进镜受阻常见于输尿管开口或结石下方伴炎性息肉或输尿管扭曲处。术前做好拍摄KUB 平片对分析结石大小、相邻器官位置的关系有很好作用，利于术中定位，对IVU未能清楚显示结石下段输尿管的病例，应行CTU检查，更好了解结石下段输尿管有梗阻、扭曲、狭窄。

3.3术者操作技巧输尿管口进镜困难较常见，需要术者掌握一定技巧，避免盲目暴力造成不必要后果。,用输尿管导管或斑马导丝引导下进镜，切忌盲目暴力,不然容易造成黏膜下假道形成或者输尿管穿孔。碎石时应使结石粉碎较细，选择能量低的较细光纤从结石边缘粗糙处开始碎石，可以的话最好先从结石上面边缘开始。钬激光功率可设为1.0~1.5焦10~20赫兹，取患者头高足低位，配合水压低灌注，可有效防止石头上移。如有移位时可用套石篮或取石钳将结石下拉回原位再继续碎石；在输尿管镜操作过程中一直保持低压灌注，不能灌注压过高，否则结石容易被冲移位，冲洗液也易引起肾内反流，最终导致结石残余且患者易术后出现腰痛、发热等并发症。

3.4并发症的防治输尿管镜下钬激光碎石不良反应据报道在30%以下，虽然不良反应少但是要建立在操作者的熟练的技术和经验基础上的，使用不当可以引起术后血尿、输尿管穿孔及术后感染发热。输尿管弯曲，术者经验欠缺，在视野不清下仍强行进镜可导致管壁穿孔，断裂。发热则可能因为器械消毒不干净引起感染，应严密杜绝，输尿管镜重复进出夹取结石可引起管壁损伤导致血尿。本组6例轻中度血尿，是操作过程不可避免的正常并发症；1例穿孔则是由于结石位置隐蔽，碎石难度大加上术者经验不足造成的，所以每一过程操作者应动作熟练，不能用蛮力。操作者术中应轻柔操作,保持镜身与输尿管方向一致,遇视野不清或阻力时切忌盲目暴力突破。钬激光切割、气化增生肉芽或碎石时损伤输尿管黏膜出血,视野模糊，此时应暂停操作,调节水阀,冲洗使视野清晰后烧灼止血,视野不清操作易致输尿管损伤;结石下方输尿管扭曲或狭窄,进镜困难时,不应强行进镜。术后感染为较常见并发症，所以合并感染的患者术前前给予用抗生素 ，控制感染后再行碎石术可减少术后并发症。

4结语

如今世界医学技术取得越来越大的日新月异发展，各种治疗结石病的手术方法和技术手段层出不穷，但无法掩盖输尿管镜钬激光碎石的光芒，因其与其他方法比较所体现出的特有的优势，包括见效快捷，副作用小、对患者身体损伤小，其微创效果获得广大患者的接受，患者痛苦小和疗程短，这不仅体现在对整个泌尿系统结石上，对于输尿管末端较难处理的结石是较优先选择的办法。所以在广大医院推广使用将会有远大的前景。

参考文献：

[1]管海涛.超声定位体外冲击波碎石治疗输尿管结石364 例效果观察[J]．交通医学,2008，22(1)：98．

[2]吴靖祺，牛世杰.体外震波碎石结合自拟排石汤治疗泌尿系结石104 例[J].中国社区医师：2010，12(6)：35.

[3]李晓.体外震波碎石的治疗体会[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（29）：48.

[4]杨小淮,程向阳.气压弹道碎石治疗输尿管结石67例临床分析[J].中华全科医学,2010,03:307-308.

[5]李志申,郭波,胡晓东,等. 输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗输尿管结石848例[J]. 大理学院学报,2009,06:53-54.编辑/哈涛