气管插管患者使用呼吸机的护理体会

机械通气是呼吸支持的一种手段，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，创造条件从疾病过程中恢复。 目前由于机械通气的应用日益广泛，使心脏停搏、呼吸衰竭等危重患者的预后大为改善，是重症医学的重大进展之一。呼吸机的基本原理从50年至今未有重大改变。机械通气能否发挥作用，一方面与机器的性能、质量有关；另一方面也与医务人员对呼吸机的熟练掌握，对具体患者的呼吸病理生理改变的了解，以及正确的治疗和护理均有很大关系。使用不当，反而会加重病情的发展。气管内插管 可使气道完全得到控制，避免引起误吸及胃膨胀。可与呼吸机连接，也可直接行气管内吸引，是紧急心肺复苏、呼吸衰竭抢救时保持气道通畅的简便可靠方法。它的主要优点是插入和拔出均较方便，为暂时性气道，避免了创伤性手术及其所具有的特殊并发症。

1临床资料

2008年5月~2011年8月行气管插管术124例，男93例，女31例，年龄17岁~85岁。其中全麻术后复苏患者78例，置管时间2～4 h，危重急救患者46例，置管时间2～5d，经气管插管及药物治疗，痊愈106例，好转16例，死亡2例。

2 护理

2.1 主要呼吸参数的调节①潮气量（VT）：通常设置6~10ml/Kg,成人及胸外手术后可设置较大潮气量10~15ml/Kg;②每分钟通气量（VE）：VE=潮气量VT×呼吸频率RR。其设定一般成人为90~100ml/Kg。儿童为100~120 ml/Kg，婴儿为120~150 ml/Kg。③呼吸频率（RR）：通常设定12~0次/min，成人可稍慢，儿童则可快些;④吸/呼比率：I：E=1：1~4。阻塞性通气障碍：1：2~3（阻塞性肺气肿）。限制性通气障碍：1：1~1.5（肋骨骨折）。正常人和心功能不全者：1：1.5~2；⑤气道峰压值（PAP）：决定于肺顺应性.气道通畅度及潮气量多少三因素，一般成人维持在1.47~1.96Kpa(15~20cmH2O)，小儿维持在1.18~1.47kPa(12~15cmH2O);⑥吸入氧分数（FiO2）：麻醉手术中：0.8~1.0。长期机械通气：0.4~0.6 。⑦ 湿化：温度28~32℃，高热患者适当降低，相对湿度＞70%。

2.2监测要点①气道峰压值（PAP）的监测：PAP的增高因素：肺顺应性下降；慢性阻塞性肺部疾患；肺受压（血气胸）；管道斜面贴壁.退出或滑向一侧支气管；气管插管或呼吸机管道堵塞.扭曲等所至气管插管移位；呼吸道分泌物过多；支气管痉挛.哮喘；肺不张或肺实变。PAP下降的因素：呼吸机管道与患者气管插管有漏气或脱落或气管导管气囊漏气；呼吸机管道漏气。②呼吸音：听诊双肺呼吸音可判断有无气管移位.气胸.肺不张.肺炎等。③神志：烦躁不安.伴紫绀.鼻翼扇动多为体内缺氧，二氧化碳潴留所致。④胸廓及腹部呼吸动度：是肺扩张程度.肺通气量的重要标志。⑤血气分析：每30min~1h 1次，为呼吸机的调试提供依据。⑥呼吸机与患者是否同步：不同步的原因有：通气不当；分泌物潴留；急性肺部.胸腔病理改变；胃潴留.尿潴留；气管插管移位.疼痛；严重缺氧.二氧化碳潴留未能改善。处理：a.与患者做好解释，争取最大程度的合作；b.排除以上因素，在不停机的情况下使用吗啡.地西泮.芬太尼等镇静剂；c.适当加温湿化.雾化，注意监测温度高低，保持湿化器内蒸馏水量。d.呼吸机管道连接贮水杯内蒸馏水应及时排出,防止较多蒸馏水直接进入气道.

3 气管插管的护理与相关注意事项

①选择刺激性小，大小合适的导管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。②妥善固定气管插管，一般需要用胶布和寸带双重固定。寸带固定气管不宜过紧，以防使管腔变形，特别是软、细导管往往容易扭曲或打折。牙垫应固定好，防止患者初醒状态或发生抽搐时咬闭插管。③定时测量门牙或鼻尖距气管的距离，并做好记录。随时听诊双肺呼吸音，如一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧支气管内。如气管内发生异常声响，呼吸机不合拍，患者躁动且紫绀，特别是患者烦躁或更换体位时，有可能是气管插管脱出，立即听诊双肺呼吸音，呼吸音消失，立即拔出气管插管，重新进行插管。④保持气管插管通畅，及时清除气管内分泌物，吸痰前、后听双肺音，以保持吸痰效果。目前提倡四步吸痰法，即第一步，吸痰前给患者呼吸100%的氧气3~4min；第二步，用外径小于气管插管内径1／2的吸痰管在相对无菌条件下吸痰，10~15s/次，吸引负压不超过6.65KPa；第三步，气管内注入无菌生理盐水3~5ml（注意注入时固定针头），稀释分泌物，过度膨肺，刺激患者咳嗽；第四步，再次吸痰，重复2~5次，至吸出痰液呈白色泡沫状，肺内呼吸音清晰。吸痰时严密观察生命体征的变化及有无缺氧表现。如有心率加快或突然减慢，心律失常，血压下降，严重发绀，应立即停止吸痰。⑤注意气管插管有无堵塞。堵塞常见于粘稠的分泌物或痰痂的阻塞或导管尖端顶在气管壁上，也有气囊脱垂引起堵塞管口的，应立即放气。如有痰痂阻塞应更换气管插管，严防异物坠入。掌握合适的吸痰时机及时充分吸痰，保持呼吸道通畅：由于对患者吸痰时常诱发严重心律失常，因而在吸痰时力求慎重，从而使一些痰液滞留在插管内。为此，应密切注意监测指标变化，适时掌握吸痰时机，充分吸痰。另外，在严密心电监护的条件下，对患者进行定期翻身、适度拍背，从而有利于痰液引流，可防止气管插管痰痂堵塞。

⑥气道插管管理：一旦出现完全性阻塞，在吸引不能解除时，必须果断拔除气管导管，并以面罩人工呼吸，病情改善后再决定是否需要再次行气管内插管。另外，根据患者具体情况，尽量选择内径稍大一些的插管。并尽量缩短气管插管时间，经口腔气管插管48～72h后可改用经鼻气管插管，后者可保留2～4w，但每周需更换1次鼻腔导管。⑦气道湿化：充分湿化，保持呼吸道湿润。a.蒸气加湿：呼吸机上湿化器，定时加人蒸馏水;b.雾化加湿：呼吸机雾化器中加入生理盐水20ml、庆大霉素80000U与糜蛋白酶4000U的混合液，利用射流原理形成2～10μm直径的雾滴，随呼吸进人小气道，稀化痰液，待溶解或软化痰痂后给以吸除;c.气管内直接滴注：每天配制生理盐水250ml、庆大霉素16万U与糜蛋白酶4000U混合液，痰液黏稠时每30～60min间断注入1～2ml，不超过250ml/d。d.保持病室温湿度：室温20～22℃，湿度60%。⑧气管插管拔出前，准备好吸氧面罩或导管，充分吸净气管及口腔内分泌物，解除固定物，置吸痰管达气管插管最深度，与气管插管一起边吸边退出。拔管后立即给氧气吸入。⑨气管插管后严密观察患者生命体征的变化。有无心率加快、鼻翼扇动、呼吸急促、费力、三凹征，口唇、指甲紫绀等缺氧及呼吸困难的表现。⑩气管插管拔管后观察患者有无声音嘶哑、喉头水肿的情况，给予地塞米松静脉注射或雾化吸入液内加入地塞米松。

参考文献:

[1]朱贵卿,等.呼吸内科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社，1984

[2]蔡柏蔷,等.呼气末正压通气在成人呼吸窘迫综合征中的应用[J].国外医学·呼吸分册1987；3：133.

[3]李素萍,王静.经鼻气管插管痰痂阻管原因分析及旋转冲洗吸痰法的应用[J].中华护理杂志,2001,36(2):156-157.

[4]张会芝,王攀峰,肖顺贞.呼吸衰竭患者机械通气适时吸痰的探讨[J].实用护理杂志,2002,18(4):16-17.

[5]陈蒙华,覃军,温彩仙,等.气管插管痰栓堵塞的原因及处理[J].临床荟萃,2004,8:45-46.

[6]宋瑰琦，冯影.ICU患者气管置管意外脱管分析[J].护士进修杂志，2001，16（2）：146-147.

编辑/王海静