小儿急性阑尾炎８６例诊治体会

[中图分类号] R656.8[文献标识码] B[文章编号] 1672-4208(2009)15-0073-01

小儿急性阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症之一,由于婴幼儿症状不典型、发病急、病情变化快、查体不配合、早期确诊困难,故其穿孔率高,术后并发症多,为了提高对小儿急性阑尾炎特点的认识,早期诊断、减少误诊,减少术后并发症的发生,笔者对自2001年1月～2008年11月共收治小儿急性阑尾炎共计86例进行分析,报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料86例患儿男52例,女34例。大部分患儿为上腹部疼痛(或脐周疼痛),数小时至1 d后疼痛转移至右下腹63例(73.26%)。查体全组均有右下腹固定压痛点。4岁以上患儿腹痛、体温升高至38.5 ℃以上76例(88.37%)。有腹痛、发热伴恶心、呕吐57例(66.27%);26例(30.23%)体温超过38.5℃,呈不规则热型;有21例(24.41%)右下腹可触及包块。实验室检查:WBC(11.3～21.1)×10⁹/L,N>0.80。B超检查60例,探及肿胀的阑尾、阑尾周围的积液以及阑尾腔内的粪石或异物共计23例。误诊情况:误诊共计12例,误诊率13.95%,其中胃肠炎5例,肠系膜淋巴结炎3例,肠套叠2例,小儿肠痉挛2例。

1.2治疗方法本组患儿入院时明确诊断为急性阑尾炎的74例,其余患儿以胃肠炎5例,肠系膜淋巴结炎3例,肠套叠2例,小儿肠痉挛2例为初步诊断行留院观察治疗,待症状渐明显后转外科行手术治疗,63例行急症手术治疗,手术率73.25%,其中5例以急性腹膜炎行剖腹探查,术中发现为急性阑尾炎。其余23例单纯性阑尾炎及脓肿行抗炎保守治疗。本组所用抗生素为头孢类二、三代(主要为头孢哌酮或头孢他定)加甲硝唑二联治疗,部分效果不佳或严重感染患者用泰能。术中对穿孔者抽取脓液或腹腔积液做细菌培养,术后根据药敏结果和培养结果适当调整用药。

2结果

本组患儿均治愈出院,无死亡。术后并发症:切口感染4例,盆腔脓肿3例,粘连性肠梗阻3例,共计10例(11.62%)。

3讨论

3.1小儿发病情况急性阑尾炎是小儿腹部外科最常见的疾病之一,其发病年龄以6～12岁多见,男孩略多于女孩,年龄越小发病率越低,5岁以下的明显减少。

3.2病因(1)阑尾腔梗阻:以阑尾粪石多见,也偶见有瓜子皮、蛔虫、毛发等。(2)细菌感染:术中所抽取的脓液或腹腔积液所做的细菌培养以大肠杆菌多见;厌氧菌以脆弱类杆菌感染比较多见。(3)神经反射因素:由于小儿胃肠神经系统功能不完善,容易引起机能紊乱,使阑尾发生反射性痉挛,造成阑尾腔梗阻和血液循环障碍,引起阑尾感染。如饮用冰冷食物或饮料等。

3.3诊断诊断主要根据患儿的腹痛、呕吐、发热等临床表现,6岁以上的患儿急性阑尾炎的症状接近成人的典型临床表现,但在门诊接诊患儿中,多数没有典型的转移右下腹痛,就诊时为右下腹疼痛或右中腹部疼痛或脐周疼痛。疼痛一般为持续性的,如果阑尾腔早期就有梗阻病变,则出现阵发性加剧的疼痛。本组所有的病例均有右下腹固定的压痛或有腹膜炎时右下腹压痛最重。对于一些6岁以下的患儿,凡原因不明的腹痛、发热、呕吐、腹胀、食欲不振、精神萎靡不振及中毒感染症状重者应考虑有急性阑尾炎的可能;患儿腹痛持续超过6 h,哭闹不安,鉴别诊断不清时也应考虑急性阑尾炎,本组6岁以下小儿均有上述症状。查体在小儿急性阑尾炎的诊断中也是非常重要的一环。查体首先要取得患儿的信任。检查应该先从其他不痛的部位开始,最后检查右下腹部。对于年龄较小的或因恐惧不能诉说的患儿,在检查不同的部位时注意观察患儿的面部表情,从而确定有无固定的压痛。右下腹固定的压痛和腹肌紧张,抵抗或强直是最有价值的体征,对诊断有决定性意义\[1\];如果第一次检查不成功,可再进行第二次,但第一次腹部触诊很重要。同时注意听诊和叩诊,以了解有无腹腔特别积液及肠蠕动的变化,以便和肠炎、肠梗阻鉴别。如仍诊断不明确可以做腹腔穿刺、肛诊再结合临床表现。穿孔或有腹膜炎时,白细胞总数可达20×10⁹/L以上。对诊断急性阑尾炎,尤其是中性粒细胞的增高更具有临床意义。B超检查可探及肿胀的阑尾、阑尾的积液以及阑尾腔内的粪石或异物等,以协助诊断。

3.4 治疗 小儿急性阑尾炎的治疗原则以早期阑尾切除为主\[2\]。这主要是由于(1)误诊及穿孔率高:小儿年龄越小症状越不典型,亦很难获得确切病史,同时查体不合作,易误诊误治。(2)小儿阑尾壁薄,血运易受障碍,发生坏死穿孔快。⑶大网膜发育不全,不能起保护作用,一旦穿孔,易扩散到整个腹腔形成弥漫性腹膜炎,小儿腹腔吸收能力又较强,易引起全身感染性中毒,增加了并发症和死亡率。我们认为对病灶已局限并形成阑尾周围炎包块或脓肿,病情已趋于好转,避免手术引起炎症再次扩散。本组手术率只有73.25%,是因为有12例病程在5 d以上,已形成阑尾周围脓肿,不宜手术,经保守治疗治愈,其余11例为单纯性阑尾炎,患儿家属不同意手术。(4)手术处理原则及体会:手术一般取略高麦氏切口或麦氏点处内侧横切口;切口不宜太小,防止因切口太小,手术用力牵拉引起腹壁肌肉出血坏死;手术应尽量切除阑尾,炎症严重者可行黏膜下阑尾切除术。(5)局限性腹膜炎者吸尽脓液后不行腹腔冲洗,弥漫性腹膜炎者用甲硝唑清洗腹腔,再尽量用湿纱布清理干净,一般不放置腹腔引流,除非阑尾残端处理不满意或阑尾周围脓肿形成者\[3\]。(6)对于腹膜炎和中毒症状重的患儿,应积极纠正脱水和控制感染,纠正酸碱平衡等相应的处理后再行手术,对于无高热及脱水的患儿,不需特殊准备就可手术\[4\]。

参考文献:

\[1\] 高勇,杨利鸿.小儿急性阑尾炎142例诊治体会\[J\].中华临床医学杂志,2004,5(2):87.

\[2\] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学\[M\].4版。北京:人民卫生出版社,1988:1167.

\[3\] 黄杰夫.现代外科学\[M\].北京:人民军医出版社,2003:1323.

\[4\]李延虎,庞培林.婴幼儿急性阑尾炎36例临床分析\[J\].社区医学杂志,2008,6(22):43.

(收稿日期:2009-04-25)