农村留守妇女信息登记表

发布时间：2021-09-05 23:35:01 浏览数：次

　附件农村留守妇女信息登记表姓名

　民族

　年龄身份证号

　联系方式

　户籍地址

　现居住地

　健康状况口健康 □残疾 □患病疑似残疾口疑似视力残疾□疑似听力残疾□疑似言语残疾□疑似肢体残疾口疑似智力残疾□疑似精神残疾残疾类别口视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾口精神残疾□多重残疾残疾等级口一级□二级□三级□四级大病病种口先天性心脏病□脑血管病口白血病口肾病综合征口类风湿性关节炎口肾炎口慢性阻塞性肺气肿口地中海贫血口关节病（髓、膝）

　□其他一年内治疗支出超过大病保险给付钱的疾病□其他文化程度口文盲口小学□初中□高中□中专和中技□大专及以上婚姻登记情况口登记领证□未登记领证结婚时间

　公婆情况口双方健在 □一方健在□双方去世子女数量

　丈夫外出务工年限

　丈夫最近回家探望时间

　、’家庭经济来源情况口打工收入□种养殖业□政府救济□亲朋接济□经商收入□其他获得生产帮扶情况口社会救助□小额担保贷款□加入生产互助□接受技能培训□其他享受社会救助类别低保口人类口日类口。类□特困人员救助□建档立卡□残疾人两项补贴

　注:农村留守妇女：丈夫连续外出半年以上，本人留在农村居住地生活不满 60 周岁且子女不超过 16 周岁的妇女。

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