台湾地区医师大陆医师资格认定范本

发布时间：2021-09-06 00:02:56 浏览数：次

　台湾地区医师大陆医师资格认定

　申请审核表

　姓

　名：

　张三

　申请级别：

　执业医师

　申请类别：

　临床

　填表时间：

　2015

　年

　7 7

　月

　9 9

　日

　中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制

　填

　表

　说

　明

　 1．本表供台湾地区医师申请大陆医师资格认定使用。表 1—4 由申请人填写，表 5 由有关部门填写。

　2．一律用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

　3．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

　4．申请级别请选填执业医师。

　5．申请类别请选填临床、中医或口腔。

　6．基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的学历。

　7．“相片”一律用 6 个月内二寸免冠正面半身照片。

　8．学习简历应从预科填起。

　9．如填写内容较多，可另加附页。

　基

　本

　情

　况

　姓名张三性别男出生年月

　1975.5 6 个月内二寸免冠正面半身照片

　民族汉是否台湾永久性居民是（√

　）

　否（

　）

　身份证号 XXXXXXXXXX

　来往大陆通行证号码

　XXXXXXXXXXX 学历本科学位学士取得合法行医资格时间

　2006.2 资格证书编号 XXXXXXXXX

　取得专科医师资格时间 2006.2 专科证书编号 XXXXXX 现从事专业

　外科现执业机构名称 XXXXX 医院

　通讯地址台北市 XXXXX 路 XX 号

　联系电话 XXXXXXXXXXX 传真 XXXXXXXXX 申请医师资格级别执业医师申请医师资格类别临床有无不良执业记录无

　有无刑事犯罪记录

　无

　学

　习

　简

　历

　起止年月学校及系、专业肄毕

　业结学历学位备注 1992.9 -1994.6 XX 中学毕业预科

　 1994.9 -1999.6 XX 医学院毕业内外全科医学士学士

　2000.9 -2006.6 XX 专科学校毕业外科专科院士

　工

　作

　经

　历

　起止年月执业机构技术职务从事何专业技术工作备注 2000.7 -2007.3 XXX 医院驻院医生从事 XXX 工作 /接受 XXX 培训

　2007.4 -至今 XXX 医院顾问医生从事 XXX 工作 /接受 XXX 培训

　本人专业技术工作述评

　本人签字：

　年

　月

　日

　省级卫生、中医药行政管理部门审核意见

　级别：

　类别：

　负责人：

　印

　章

　年

　月

　日备注：

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