“互联网+医疗健康”社保便捷服务情况

　“互联网+医疗健康”社保便捷服务情况

　 近年来，舟山市社保局按照创新服务、便民惠民的要求，积极助力“互联网+医疗健康”，加大大数据在医疗保障领域的应用，保障医保支付结算，拓展医疗费用报销渠道，并加强医保基金监管，切实服务医改工作深入推进，加快形成了智能、便捷、高效的服务新模式。

　一、主要做法

　（一）强化医保支撑，助推 “互联网+ + 医疗健康”深入开展。

　2015 年 7 月，我市整合市、县（区）、乡镇、社区（村）四级医疗资源，联合打造“舟山群岛网络医院”涵盖 5 家舟山市三级医院，下联 52 个基层远程医疗服务站点，100 多名拥有副高以上职称的专家常年坐诊，与 1600 多名基层医务人员“面对面”会诊、教学，基本实现了全市远程医疗服务全覆盖，积极打造“云端”上的全民医疗体系，深受群众欢迎。为深入推进医改工作，市社保局为网络医院智能服务提供医保政策支撑，将远程服务产生的符合医保支付范围的医疗费用纳入报销范围，并进一步完善医保费用支付结算平台。

　（二）创新全市通办，搭建互通共享 便民服务网络。

　考虑我市属于海岛地区实际，为进一步健全社保经办便民服务平台，去年 4 月 10 日起，舟山市创新全省推进医疗费用报销全市互通联办，参保人员在不改变基本医疗保险参保归属地

　的前提下，可就近在市内各社保经办机构、基层便民中心报销医疗费，真正体现“最多跑一次”的改革内涵。

　其中，嵊泗县洋山镇首次实现省外拓展，直接把社保经办受理平台建到了上海。以长期居住上海浦东新区惠南镇华琴燕女士为例。她是社保经办受理平台向省外拓展后的首位受惠者。她提到“以前报销医药费需要邮寄到县里，然后收到后才能受理，中间要耽搁很长一段时间。现在就好了，不仅能网上看病，直接在家门口就可以办理，而且差不多一个礼拜就可以把报销的钱打进市民卡了”。

　（三）强化智能监管，把牢医保基金支付关口。

　面对互联网+医疗服务发展中遇到的新情况新问题，市社保局依托信息化建设优势，通过大数据加强预警分析，切实加强基金监管。通过进一步完善医保智能审核系统建设，不断调整和完善与药品目录、诊疗目录、物价目录等相关规则和知识点，对互联网+就医行为和就医结算数据加强分析，把监管触角衍射到远程医疗服务及家庭医生签约服务中，实现智能监管全覆盖，进一步提高审核效率和准确度。

　二、面临的困难和不足

　一是医疗机构之间信息互通、资源共享尚不能完全实现。目前我省虽已实现跨省异地联网结算，但是各医疗机构之间的诊疗数据共享仍存在障碍。比如我市医疗机构之间患者的化验检查结果存在孤岛现象，不利于医疗机构之间数据共享利用。

　导致患者的重复检查现象普遍存在，一定程度上影响医保基金使用绩效。

　二是医保移动终端支付有待实现。移动支付是医保管理的一个重要互联网服务平台，直接影响到居民接受、使用“互联网+医疗”的范围和程度，通过参保人身份认证绑定人、证、卡、钱，进而实现参保人员就诊间结算的移动支付，做到“脱卡解算”。目前，我市还没有实现该项功能。

　三是“互联网

　+ +

　医疗”法治有待进一步加强。卫健委发布的《医疗机构管理条例》对实体医院的规划、设置、审批等做了规定，但没有对网络医院设置、审批做出规定。同时，相关规章对医师网络执业有所限制，现行的《互联网医疗保健信息服务管理办法》中规定“不得从事网上诊疗和治疗活动”，2014 年国家卫计委联合多部门发布的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，也仅仅是指医师在实体医疗机构内的多点执业领域，没有包括互联网和移动客户端。

　三、推动“互联网+医疗健康”发展的建议

　一是完善顶层设计，加大基础建设，解决目前医疗互联网基础设施投入和建设不足等问题。要统一信息平台标准体系，在数据安全的基础上，推进信息互联互通，既推进各级医疗机构之间互联互通，又推进卫生计生、医保等部门的互联互通，为推进三医联动提供数据支撑。

　二是打通互联网医疗服务资源优化路径瓶颈，完善医保脱卡结算功能。通过完善互联网身份认证系统建设，探索建立数

　据有效利用和相对安全为特征的互联网共享平台，实现医保费用移动端支付。据不完全统计，通过移动支付互联网平台的运用，人均排队等候缴费时间将减少 2 小时左右。

　三是继续深化医保智能监管。不断完善医保智能审核系统，加快稽核监管功能应用，探索实现动态实时监控，推动医保监管的全程稽核介入。同时，加强信息数据共享，全面推进零星医疗费用智能结报。