处方点评管理实施细则

　处方点评管理实施细则

　（一）处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施。

　（二）科和药剂科共同组织实施。

　（三）建立处方点评专家组，专家组成员由临床医学、药学、检验、感染控制、医疗管理等专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。

　处方点评专家组成员名单：

　 （四）药剂科成立由主管药师及主管药师以上人员组成的处方点评工作小组，工作小组成员负责处方点评工作。

　（五）依据国家卫计委《医院处方点评管理规范（试行）》及本“细则”医务科和药剂科应加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；每年至少一次对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

　（六）医务科根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，每月安排一名处方点评专家组人员会同药剂科处方点评小组成员对处方、病区医嘱单进行抽样点评。门急诊处方每月点评处方绝对数不少于 100 张，抽样率不少于总处方量的 1‰；病区医嘱单每月点评出院病例绝对数不少于 30 份，抽样率（按出院病例数计）不少于 1%。

　（七）处方点评专家组人员和药剂科处方点评小组成员按照上述确定的处方抽样方法随机或有针对性的抽取处方，并按照《门诊处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病区用药医嘱的点评以患者住院病例为依据实施综合点评，填写《住院医嘱单点评工作表》。药剂科对处方点评中发现的不合格处方及时进行不合理用药干预，并将每月的处方、病历点评结果和不合理用药处方报告医务科。

　（八）逐步建立专项处方点评制度，对国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、超说明书用药、肿瘤患者用药、围手术期用药等用药使用情况进行不同内容的处方点评。

　（九）处方点评过程有完整、准确的书面记录，点评过程中发现的不合理处方（医嘱单）及时通报临床科室负责人和当事人，同时通报医务科和药剂科负责人。药学人员负责填写点评工作表。

　（十）处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

　 （十一）不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方、超常处方。

　（十二）有下列情况之一的，判定为不规范处方：

　1．处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

　2．医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

　3．药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

　4．新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

　5．西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

　6．未使用药品规范名称开具处方的；

　7．药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

　8．用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

　9．处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

　10．开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

　11．单张门急诊处方超过五种药品的；

　12．无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

　13．开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

　14．医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

　15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

　（十三）有下列情况之一的，判定为用药不适宜处方：

　1．适应证不适宜的；

　2．遴选的药品不适宜的；

　3．药品剂型或给药途径不适宜的；

　4．无正当理由不首选国家基本药物的；

　5．用法、用量不适宜的；

　6．联合用药不适宜的；

　7．重复给药的；

　8．有配伍禁忌或者不良相互作用的；

　9．其它用药不适宜情况的。

　（十四）有下列情况之一的，判定为超常处方：

　1．无适应证用药；

　2．无正当理由开具高价药的；

　3．无正当理由超说明书用药的；

　4．无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。

　（十五）必要时医务科负责召集处方点评专家组成员对处方点评小组提交的点评结果进行审核，并公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会与医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

　（十六）医院药事管理委员会与医疗质量管理委员会根据医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

　（十七）医务科将处方点评结果作为重要指标纳入科室和医师绩效考核指标体系对处方合格率较高，达到要求的科室和个人在周会上通报表扬，年终结合综合目标管理考核及评估等给予奖励。对于不合格较多的科室和个人予以处罚。

　（十八）对于开具不规范处方率大于 20%的医师，周会通报批评，并扣科室医疗质量督查评分。

　（十九）对于开具超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方

　权；限制处方权后仍连续 2 次出现超常处方且无正当理由的医师，取消其处方权。

　（二十）一个考核周期内 5 次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。

　（二十一）药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院将予以批评教育并进行培训。

　（二十二）评价结果应在医院内网发布、公示。

　（二十三）医务科每季度对处方点评结果进行汇总、分析，制定措施、持续改进。