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进入有限空间危险作业审批表

发布时间：2021-10-10 10:43:20 浏览数：次

　进入有限空间危险作业审批表

　编号

　作业单位

　所属单位

　设施名称

　主要危险因素

　作业内容

　填报人员

　作业人员

　监护人员

　采样分析

　数据检测项目氧含量可燃气体浓度有毒有害气体或粉尘浓度检测人员

　检测结果

　检测时间

　作业开工时间年

　月

　日

　时

　分序号主要安全措施确认安全措施符合要求（签名）

　作业监护人员施工负责人作业单位安全员 1 作业人员作业安全教育

　2 连续测定的仪器和人员

　3 测定用仪器准确可靠性

　4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具

　5 通风排气情况

　6 氧气浓度、有害气体检测结果

　7 照明设施

　8 个人防护用品及防毒用具

　9 通风设备

　10 其它补充措施：

　施工负责人意见：

　签名：

　时间：

　安全部门负责人意见：

　签名：

　时间：

　作业完工确认人和完工时间现场完工负责人签名：

　年

　月

　日

　时

　分注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。

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