2021NICE指南更新：csDMARDs治疗失败类风湿关节炎用药（全文）

　2021NICE 指南更新：csDMARDs 治疗失败类风湿关节炎用药（全文）

　近日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布指南，为传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）治疗失败的中度类风湿关节炎（RA）患者提供 TNF 抑制剂选用指导。

　指南建议，经≥2 种 csDMARDs 治疗病情仍控制不佳、DAS28 为 3.2~5.1的中度 RA 患者，接受阿达木单抗、依那西普或英夫利昔单抗治疗。

　此前，关于未经 DMARDs 治疗或 csDMARDs 治疗失败后的重度 RA 患者，NICE 已于 2016 年给出 TNF 抑制剂选用指南。但对于中度 RA 患者，并未给出 TNF 抑制剂相关使用建议。然而根据临床调查得知，中度 RA 患者需要加强治疗，同时更需要行之有效的治疗药物。

　为此，NICE 发布 2021 版指南，该指南推荐临床使用部分 TNF 抑制剂治疗中度 RA，为中度 RA 患者提供更积极的治疗，以改善这部分患者的疾病负担。

　2016 年 NICE 指南

　2016年指南主要针对未经 DMARDs治疗或csDMARDs治疗失败后的重度 RA 患者，提出了 7 条管理建议：

　1.推荐使用阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、培塞利珠单抗、戈利木单抗、托珠单抗和阿巴西普（均与甲氨蝶呤联用）治疗类风湿关节炎，并基于以下两个前提：

　经疾病活动度评估为重度，即 28 个关节疾病活动度（DAS28）＞5.1；

　患者对 csDMARDs 联合治疗的强化治疗应答不佳。

　2.当患者甲氨蝶呤禁用或不耐受且符合条目 1 中的标准时，可使用阿达木单抗、依那西普、托珠单抗、培塞利珠单抗单药治疗。

　3.治疗 6 个月后，依据欧洲抗风湿病联盟（EULAR）评估标准，患者对药物治疗至少呈中度应答时，才可继续治疗。否则，应停止治疗。

　4.建议先选用经济的药物开始治疗（考虑因素包括给药成本、所需剂量和药物单价）。由于给药方式和治疗方案的不同，部分患者的具体情况可能有所不同。

　5.治疗过程中应考虑可能影响 DAS28 评分的因素，例如身体、心理、感官、学习障碍或沟通困难等，并根据患者个人情况适当调整治疗方案。

　6.虽然不符合本指南的推荐标准，但已经开始使用阿达木单抗、依那西普、

　英夫利昔单抗、阿巴西普、戈利木单抗、托珠单抗或培塞利珠单抗治疗的患者，应继续治疗，直至临床医生认为可停止治疗。

　2021 年 NICE 指南

　2021 年指南针对的是 csDMARDs 治疗失败后的中度 RA 患者。除了针对人群不同之外，与 2016 年指南差异不大。具体建议如下：

　1.阿达木单抗、依那西普和英夫利昔单抗（均与甲氨蝶呤联用）被推荐用于治疗成人活动性类风湿关节炎，并基于以下两个前提：

　使用≥2 种 csDMARDs 的强化治疗后，仍不能很好地控制病情；

　疾病活动度为中度（28 个关节疾病活动度[DAS28]为 3.2~5.1）。

　2.当患者甲氨蝶呤禁用或不耐受且符合条目 1 中的标准时，可使用阿达木单抗或依那西普单药治疗。相较于 2016 版指南，推荐药物减少，未推荐托珠单抗和培塞利珠单抗单药治疗。

　3.治疗 6 个月后，依据欧洲抗风湿病联盟（EULAR）评估标准，患者对药物治疗至少呈中度应答时，才可继续治疗。否则，应停止治疗。

　4.如果有多个可选用的治疗药物，建议从最经济的药物开始治疗（考虑因素包括给药成本、所需剂量和药物单价）。由于给药方式和治疗方案的不同，部分患者的具体情况可能有所不同。

　5.治疗过程中应考虑可能影响 DAS28 评分的因素，例如身体、心理、感官、学习障碍或沟通困难等，并根据患者个人情况适当调整治疗方案。

　6.当≥1 个 DMARDs 不能很好地控制疾病时，不建议阿巴西普与甲氨喋呤联用治疗成人中度活动性类风湿关节炎。

　不难看出，除了针对人群的差异之外，两版指南的具体建议十分相近。鉴于临床数据显示未接受先进治疗的中度 RA 患者存在未满足的治疗需求，2021 年指南专家组回顾 2016 年指南内容，并经临床证据验证了重度类风湿关节炎的一些治疗方法（阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗和阿巴西普）同样适用于中度类风湿关节炎。而新版指南就由此诞生。

　依据英国临床数据得知，未接受先进治疗的中度活动性 RA 患者存在眩晕、疲劳、睡眠问题等诸多问题。并且治疗时机对于 RA 患者很重要，延迟治疗不仅会导致疾病恶化，还会增加关节损伤和残疾风险。因此，就类风湿关节炎的治疗而言，除了重度活动性患者之外，对于中度 RA 患者同应予以重视，并进行积极治疗，以减轻患者的疾病和残疾负担。