办公班护理质控督察内容

发布时间：2021-09-28 16:30:55 浏览数：次

　办公班护理质控督察内容一、

　床单元 1、电子腕带、红色腕带或腕带字迹不清晰。

　（核实腕带信息与病人是否一致、有无未佩戴腕带情况）

　2、有无床尾卡或床尾卡信息完整性。（姓名、住院号、责任医生、护士）

　3、皮试阳性有标识牌。（有相应抗生素阳性标识牌、腕带、病历牌标记）

　二、

　交接单 1、床头物品交接单填写落实情况。（是否交接）

　2、记账单填写情况。（据实记录，有无漏记或多记情况）

　3、监护仪上下线设置单。（监护仪上下线设置与记录是否一致）

　4、入院宣教单填写情况。（家属知晓宣教内容，眉栏信息完整无遗漏，家属签字认可。）

　5、各类办公区登记本完善情况。

　（入院登记本、查对本、抗生素使用记录本、交班本、电脑住院信息表、质量检测表）

　三、

　护理评估单 1、入院评估单（入院信息采集完整、无漏项、所有评估工具一致）

　2、 ADL 评估单（符合患者实际情况，每 3 天复评一次）

　3、 MORSE 评估单（患者入院或转入 8 小时内评估完成，高风险患者每周复评一次）

　4、疼痛综合评估单（疼痛分类、疼痛情况、评估工具）

　5、 VTE 评估单（选择合适的评估单、内外科及评估时刻（新入、转入、术后、出院）

　6、转科交接单（生命体征、各类管路、各种治疗、皮肤、影像资料、病历）

　四、

　护理特记单 1、及时准确书写记录单、无错别字、运用专业术语。

　2、生命体征观察与记录（记录测量的时间和次数，根据重症护理常规要求每小时记录或根据医嘱进行测量并做好记录）

　3、临床表现和检查情况（患者新出现的症状、体征、各种异常检查结果、处置及效果评价）

　4、各项医嘱的执行情况，用药的效果及反应，护理措施执行情况及效果评价等。

　5、专科护理（气管切开、各种引流管的护理情况，引流物性状、色泽、量）

　6、生活护理、口腔护理、皮肤护理（皮肤的动态评估）

　7、饮食、出入量记录(摄入量包括饮水量、输液、输血、及药物等,排出量包括大小便、呕吐物、引流液、伤口渗液等）

　8、各种管路交接（气管插管、中心静脉、有创动脉、胃管、尿管、引流管等）

　五、

　生命体征 1、有事件登记、入科形式（入院、转入、平车、轮椅、步行）

　2、数据真实勿随意编造体温、脉搏、呼吸、血压。（发热患者有物理降温标记）。

　3、出入量、引流量记录真实勿漏记。

　4、患者出院、死亡后需详细录入转归时间。

　六、

　医嘱开立、执行情况 1、临时医嘱及时开立并执行，抢救医嘱 6 小时内据实补录（需双人核对）

　2、长期医嘱频次、时间需准确无误。

　3、皮试单批注（电脑、登记本、特记描述一致）

　4、长期、临时医嘱是否及时执行。