炭材车间不安全事故典例

　炭材车间不安全事故典例 1

　“10.04”#2 配料站料仓误打原料不安全事件通报 2

　 2018 年 10 月 04 日，#2 配料站石灰料仓误打兰炭，导致#3 电石炉减产 1 小时 57 分钟，#4 电石炉减产 2 小时 3 分钟，#2、#3 石灰窑降产 50 吨，#1 石灰窑休风 1 小时 29 分钟。现将此次因误操作造成的不安全事件通报如下：

　事件经过 2018 年 10 月 04 日，4:15，四值炭材系统中控工马某通过控制室画面发现#2 配料站石灰仓料位接近 2 米下限，按照常规通过对讲机通知皮带巡检工付世厚准备上料，接到付某回复后依次启动连锁生石灰上料皮带、兰炭振动给料机（误操作）开始给#2 配料站石灰仓补料。

　4:50，炭材系统当班班长岳某查看集控室画面配料站仓位料位时发现画面设备工作状态错误（上料启动操作时在成品地坑检查，无对讲机不知道上料），下令急停皮带、停兰炭振动给料机，指挥将皮带输送余料打至#2 配料站焦炭仓内，并前往#1 配料站石灰料仓检查确认是否上错原料，检查确认后 5:00 左右上报当值调度长尚某。

　当值调度长尚某接岳某上报，同时电石炉二车间中控工上报二车间上料皮带画面混合料颜色异常停止上料。尚某接报后电话联系电石二车间主管去现场进行确认，对讲机联系设备部机务、电气检修人员前往#2 配料站配合将原兰炭仓（储料量相对较少）原料缷仓，卸完后准备储存生石灰。5:08 至 5:56，#3、#4 电石炉因入炉原料量不足同时降档至 2 档。5:50，因煤气供应不足，#1、#2、#3 石灰窑同时降产 50 吨，6:30，#1 石灰窑休风。

　6:50，#2 配料站原兰炭仓清空后储存石灰，电石炉中控工配料给二车间电石炉相继补料。6:53 至 7:55，#3 电石炉开始升档并升至停产前 39 档；7:00 至 7:59，#4 电石炉开始升档并升至停产前 39 档；7:50，煤气量充足#1 石灰窑复风。

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　原因分析 炭材系统中控工马某给#2 配料站石灰仓补料时，误将兰炭振动给料机启动，皮带巡检工付某未就地进行巡检确认，造成电石炉配料原料混乱，入炉原料配比错误、原料供应不足降档停产是发生本次不安 2

　全事件直接原因。

　中控工非单一性、关键性操作未进行监护是本次发生不安全事件间接原因。

　3

　暴露问题

　3.1

　电石生产部管理松懈，对生产误操作没有引起足够重视，未采取断然、积极可行的有效措施，致使年内相继发生多起误操作不安全事件，尤其是炭材系统误打原料重复发生三起。

　3.2

　生产调度系统当值监督管理薄弱，对各系统生产状况沟通不够，对中控传输数据、厂区视频传输画面不敏感，不能及时监督、发现数据、视频异常。

　3.3

　生产调度系统事故上报不及时，存在迟报现象。

　3.4

　炭材系统生产管理混乱，班中生产操作缺少程序性规章制度，生产操作监护缺失、输料就地检查缺失、班长指挥协调弱化。

　3.5

　生产部及各生产值际未及时传达落实“9.29”周/月安全例会精神，重视安全生产亟待解决问题中：“误操作打错原料依然发生，生产部要下大力气进行整顿，重典重罚，坚决杜绝误操作、走错间隔等严重性错误行为”。

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　责任认定及考核 按照公司《安全事故事件调查管理制度》规定：认定为生产二类障碍。

　对照公司《安全生产奖惩管理制度》及《事故报送管理制度》对相关责任人考核如下：

　电石生产部四值中控工马某，误操作造成严重后果，负主要安全生产责任，考核处罚800 元。

　金华山项目部皮带巡检工付某，原料输送过程中，未在就地巡视检查入仓原料是否与仓料一致，负次要安全生产责任，考核处罚 600 元。

　四值炭材班长岳某，负当班领导责任，考核处罚 600 元。

　电石生产部四值调度员张某，负当值领导次要责任，并对事故迟报，考核处罚 300 元。

　电石生产部四值调度长尚某，负当值领导主要责任，并对事故迟报，考核处罚 500 元。

　电石生产部炭材主管白某某，负责系统技术管理工作，对本系统发生的误操作没有进行有针对性的分析，制定切实可行的有效防范措施，年内同类误操作事件重复发生，从重考核处罚 1000 元。

　电石生产部副部长王某某，负部门分管领导责任，年内重复发生误操作，从重考核处罚600 元。

　电石生产部部长仝某某，负部门领导责任，年内重复发生误操作，从重考核处罚 600元。

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　防范措施 5.1

　生产部应认真吸取本次事故教训，强化内部管理，深刻认识误操作的严重性和危害性，出现事故苗头，必须采取强有力管理手段，杜绝各类不安全事件重复发生。

　5.2

　生产部加大调度系统培训教育，提高调度人员安全生产管理知识，全面履行岗位职责，遵守公司规章制度，提升一线管理人员的生产管理水平。

　5.3

　生产部制定下发非单一性、关键性操作程序化规章制度，并监督各系统贯彻落实。

　5.4

　生产部门各值际及时传达上级、公司文件及安全会议纪要，认真贯彻落实文件、会议精神，切实做到“有令即行，有禁必止”。

　5.5

　各级生产人员严格执行生产统一调度，强化班组长当班操作指令下达归口管理和监护操作。

　5.6

　炭材系统各级生产人员撰写事故反思心得体会，主管、班组长、中控工、皮带巡检工心得体会交至安全品控部评定，其他系统人员的心得体会系统主管评定统计后上报。

　5.7

　设备部对“输送-给料”一键连锁启动进行可行性分析，形成分析报告报公司审批后执行。

　#1 烘干窑除尘布袋着火事件通报 1

　事故前运行方式 #1、2 烘干窑运行，#3 烘干窑备用。

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　事故经过 2018 年 12 月 8 日 17 时 25 分，炭材主管白某某现场巡查时发现#1 窑尾除尘器铰刀壁发热，电石运行三值炭材班长谭某和司炉工刘某立即至就地查看情况,测铰刀壁温度 40 度，班长谭某汇报调度刘某，通知机务检修待压炉后检查，随后准备启动#3 沸腾炉的工作。17 时32 分启动#3 沸腾炉,19 时 40 分#3 沸腾炉运行正常。期间班长谭某每隔 10 分钟左右去查看现场情况，由于配料站料位不高,至 19 时 42 分压# 炉，铰刀及引风机一直持续运行。司炉工刘某现场检查铰刀仍然发热，其余未见异常，汇报调度长刘某，联系机务检修进行检查。

　20 时 55 分中控工李某某发现#1 窑尾第 2、3、4 室温度由下降趋势转为持续上升，达到96、94、114 度，就地发现除尘器第 3 室盖板有冒烟现象，确认除尘器布袋着火，汇报调度刘某，通知消防队，炭材班长组织人员连接消防水管进行灭火。21 时 15 分左右机务检修杨某某等到达现场。消防队到达现场后进行灭火，至 22 时 30 分左右火势基本控制，9 日 0 时5 分除尘器第 2、3、4 室明火全部熄灭,2 时 00 分，确认第 1、5 室没有明火，布袋完好。10日 23 时 45 分检修，更换完烧损的布袋，共计更换布袋 320 条。

　12 月 12 日 1 时 5 分启动#1 沸腾炉,5 时 20 分除尘器第 1、2、3 室温度 80 度左右，第 4室 90 度左右，第 5 室温度 20 度左右。7 时 32 分炭材中控工李某某发现第 4 室温度达到 123

　度，班长谭某和司炉工刘某就地检查发现除尘器第 4 室盖板有冒烟现象，立即压#1 炉，汇报调度刘某，通知消防队，!通知机务检修。8 时 50 分将除尘器第 3、4、5 室布袋着火扑灭。13 日 3 时 0 分更换完烧损的布袋，共计更换布袋 200 条。于 13 日 7 时 24 分启动#1 烘干窑。

　3.原因分析 12 月 8 日 17 时 25 分，#1 窑尾除尘器铰刀壁发热，此时各除尘仓室温度均正常，说明只是除尘灰中未燃尽颗粒聚集使温度上升，压炉后引风机持续运行期间，大量空气进入除尘器，因氧气助燃作用使得未燃尽颗粒充分燃烧，温度迅速上升后烧着布袋。12 月 12 日启动#1 沸腾炉，因 12 月 08 日布袋着火洒水后仓壁较湿，启炉后产生水蒸气，导致布袋糊袋，除尘灰中未燃尽颗粒大量粘结在布袋上而引发布袋着火。

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　暴露问题 4.1

　在发现铰刀温度上升后，运行未及时果断采取有效措施。一是

　 17 时 25 分发现#1窑尾除尘器铰刀壁发热，至 19 时 42 分才压#1 炉。二是发现铰刀温度上升，压炉后不应继续通风，但当时采取引风机持续运行，使得大量空气进入除尘器而助燃。

　4.2

　未有充分认识到除尘器内残留水分对布袋的影响。

　第一次除尘器布袋着火酒水后，仓壁较湿，再次启炉时，未采取有效措施，导致产生的水蒸气糊袋。

　4.3 检修未重视运行设备的异常，到位延迟，贻误处理时机。19 时 42 分压#1 炉后，至 21点 15 分左右机务检修人员才到现场。

　5

　责任认定 按照公司《安全事故事件调查管理制度》第 4.7 条(附件 8:一类障碍、二类障碍、异常定性标准(电石厂部分)中第 2.3 条)规定:“火灾、爆炸直接经济损失达到 1 万元及以上 5万元以下的”定为二类障碍。按照公司《安全事故事件调查管理制度》第 5.5.2 条、第 5.5.3条规定及公司《安全生产奖惩管理制度》第 4.3.4 条“重复发生的不安全事件”及第 4.5.2条(障碍及异常考核标准)规定，做出如下处理决定: 5.1

　电石生产部对事故处理不及时、不正确，负有主要责任，对主任仝某某处以罚款 900元，对炭材主管白某某处以罚款 1200 元并降岗至班长三个月。

　5.2

　电石生产部炭材三班对事故处理不及时、不正确，负有直接责任，对班长谭某处以罚款 1500 元并降岗至司炉三个月。

　5.3

　电石检修部对发生异常后检修人员未能及时到位，负有管理责任，对主任曹某处以罚款 500 元，对副主任李某某处以罚款 600 元。

　5.4

　公司副总经理许某某(分管电石厂生产),对炭材车间烘干窑除尘器连续发生两次布袋着火，负有领导责任，处以罚款 700 元。

　防范措施 1

　电石厂各级人员要高度重视连续多次发生的除尘布袋着火事件，立即开展事故分析和技术研讨,从班组管理、技术培训、员工责任意识培养等方面认真查找不足，总结分析，吸取教训，制定切实有效的防范措施(如制定铰刀外壳发热异常处置措施，制定布袋除尘器事故后重新恢复使用规范等)，避免同类事件再次发生。责任部门:电石生产部,完成时间: 2018年 12 月 30 日完成。督办领导:许某 2

　电石检修部应重视运行设备发生的的异常，优先处理影响安全生产的设备缺陷，加强缺陷管理及人员管理，制定有效措施，保证在发现异常后，检修人员能及时到位。

　责任部门:电石检修部 完成时间: 2018 年 12 月 30 日完成。督办领导:许某 3

　针对除尘布袋着火事件，电石检修部要举一反三，对电石厂除尘器开展专项检查，及时消除缺陷保证设备处于良好状态。责任部门:电石检修部 完成时间: 2018 年 12 月 30 日完成。督办领导:许某 安健环办公室)2018 年 12 月 17 日安健环办公室