关于公立医院成本管理的探讨

(内蒙古自治区医院，内蒙古 呼和浩特 010000)
摘 要： 文章简述了成本控制、成本核算、成本原则三者的内容、相互关系以及计算方法，提出成 本是医院经济管理工作质量的重要指标，是医院抉择经营决策方案的重要依据，加强成本管 理是公立医院生存、发展的重要途径。
关键词：公立医院；成本管理；成本控制；成本核算；成本预测
中图分类号：R197.323∶F271  文献标识码：A  文章 编号：1007—6921(2009)20—0038—02

目前，我国公立医院财务管理体制实行的是差额预算制，即医院的收入分为医院自收和财政 补贴两部分，其中财政补贴很少，主要靠医院自收，这样无形中增加了患者的负担，影响了 医患之间的关系。今后，随着国家战略部署的调整，政府将加大对公立医院的财力投入，以 减轻医院和患者的负担。但由于受我国当前财力所限，政府不可能将医院的大部分费用承担 起来，而通过提高收费来增加收入，也违背了公立医院公益性的原则，因此，公立医院要生 存、要发展，就要加强成本管理，降低运营成本。按照价值规律：医疗服务的市场价格是由 医疗服务市场的平均成本决定的，当某家医院的个别成本低于社会平均成本时就赢利，反之 亏损，只有使医院的实际成本低于社会平均成本才能立于不败之地。即使是公益性质的公立 医院，也应该在保持其公益性的前提下，强化内部控制制度，加强成本管理，把自身的医疗 服务成本降到最低点，以保证医院生存和健康发展的需要。

总之，成本是医院经济管理工作质量的重要指标，是医院抉择经营决策方案的重要依据，加 强成本管理是公立医院生存、发展的重要途径。

笔者认为，成本控制是加强医院成本管理的核心内容，即在医疗服务过程中，对日常发生的 成 本支出，采用各种方法控制和管理，使成本降低到最低点，同时，对成本进行预测、决策、 计划、分析、评价，也是成本管理的重要内容。
1 医院成本控制

医院成本控制是指按照经过科学预测、论证成本决策方案所产生的成本目标和成本计划，对 成本形成过程中发生的耗费进行计算和分析，不断降低成本耗费的一系列管理过程。
1.1 成本控制的内容
1.1.1 成本控制是加强内部经营管理的一项重要的日常性工作，贯穿于成本管理的全过 程，成 本的预测、决策和计划是其基础工作，而成本目标是通过成本控制的实施过程来实现的。成 本控制的实施过程包括计划成本、执行方案和评估绩效三个阶段，计划阶段属于事前控制、 执行阶段属于事中控制、评估阶段是事后控制，三者构成了成本控制循环系统的全部，对在 医疗服务过程中发生耗费而对医疗成本产生影响的各个环节进行控制。
1.1.2 由于医院经营管理水平与各类成本之间有着直接的联系，所以，在成本控制实施 过程中 ，就需要建立成本管理的各项规章制度，同时，根据成本计划确定的目标成本来审核费用开 支和资源的耗用，监督成本的发生和形成，并运用科学的成本预测和决策方法，制定成本控 制标准来评价和判断工作完成效果和效率。
1.2 成本核算是成本控制的基础
1.2.1 进行成本控制的基础是成本核算，即依据医院财务计划的重要组成部分——成本 计划， 明确全院各科室、各部门的成本控制标准，并制定实现成本目标的主要措施，同时，将成本 指标逐级分解落实到各科室、各部门和各环节，使全院各级人员都要承担相应的经济责任， 形成以成本控制为核心内容的技术经济岗位责任制，从而降低成本消耗。
1.2.2 成本核算的内容，首先把医院的全部科室分为管理、生产、辅助生产三个部门， 其次将 医院的所有成本分为管理成本、直接生产成本、辅助生产成本三大块，再次将这些成本分摊 到各科室。在此，应该改变成本核算上的一些传统观念：①改变过去在成本核算上只计 算医院外部提供的劳务，而对于医院内部一些辅助科室提供的劳务费却不计报酬，更不计入 成本，比如后勤科室提供的洗涤、水、暖、电的维修，器械科提供的医疗器械维修等，应将 医院内部辅助生产部门提供的劳务一同计入各科室的成本中核算。②将医院的医疗纠纷 费用根据产生的原因分摊到各有关科室及个人，具体如下：由于服务态度和服务质量而发生 医患纠纷的费用全部由该科室承担，由于医疗事故而发生的费用根据具体情况按比例在医院 与该科室及责任医师之间进行分摊。对于风险性高、难度大以及一些新开展的服务项目，医 院多承担一些；而对那些技术上已经成熟的、常规性的项目，则加大个人的承担比例，同时 ，在奖金核算上要将由于发生医疗纠纷而产生的费用与下一年度奖金挂钩，这样，既鼓励了 医务人员刻苦钻研业务、勇于探索、积极开展新技术，又要求他们改变理念、端正服务态度 、工作敬业，尽量减少或避免发生失误。这是笔者关于成本控制的一个新观点，它可以使各 科室更加注重对员工服务理念的培养、改善服务态度，同时促使各科室加强医疗质量管理、 提高医疗技术，减少医疗事故的发生，从而减少医院多年来难以解决的医疗纠纷，降低医疗 成本，从医院整体管理上控制成本。
1.2.3 进行成本核算的作用：①有助于明确责任，调动各有关科室的工作积极性和降 低成本 的主观能动性，使得每个科室都加强自身的成本核算、堵塞漏洞、消除浪费，自觉地防止跑 、冒、滴、漏等现象的发生，在增加收入和降低成本两个方面开动脑筋并且落实到行动上， 从而使得医院的整体成本自然下降，增强医院的生存能力。②可以使医院的管理者非常明 确地了解到具体哪一个部门、科室的成本存在问题，从而采取针对性措施来降低成本。

总之，全面、准确的成本核算有助于医院决策人了解自身的医疗成本到底怎样，了解自身的 生存、发展能力如何。通过企业成本分摊公式，将发生的管理费用、生产费用、辅助生产费 用分摊到具体的每一个医疗服务项目上，得到每一个医疗服务项目的实际成本；然后将 单个医疗服务项目的成本与其收费价格相比较，从而得到以下两个结论：第一该医院的单个 医疗服务成本与整个医疗服务市场平均成本相比较是赢利还是亏损。第二该医院成本高低如 何、是否存在问题、问题存在于三大部门的哪一个部门。这样医院的管理层就可以目标成本 作为成本控制的标准尺度，与实际发生的费用进行分析比较，计算出成本差异，并分析其发 生的程度、原因和责任，有针对性地采取加强成本管理的有效措施，不断修正在实施成本控 制过程中发生的成本差异，最终实现成本控制目标。
2 医院成本控制的方法

加强医院的成本控制，就是通过综合运用财务会计和管理会计提供的信息，采取各种技术方 法，实现医院经营管理的成本目标，达到最佳的管理效果。
2.1 目标成本控制方法

成本目标管理法，就是使成本目标成为全院目标体系 的一项指标，纳入全院目标管理的总体方案之中。
根据医院预期的目标收益和会计资料分别确定医院的目标成本。具体公式如下： 

医院目标总成本=医院总收入-目标收益

医疗服务项目目标成本=服务项目价格×预期服务量-目标收益

将医院保存的会计资料，经过分类、归集、核算得出的历史成本或者根据相同级 别、相 同类别医院的同类服务项目的实际成本计算得出的成本作为目标成本。计算时将成本分解为 变动成本和固定成本，公式如下：

医院总成本[ZK(]=固定成本总额＋单位变动成本×服务量
=∑医疗服务项目固定成本总额＋∑项目单位变动成本×服务量

医院在成本管理中一经明确目标成本，就要将其自上而下进行分解，落实到各科室、各部门 和个人，因为目标成本本身起不了控制作用，只有运用一定的控制手段，才能对超标准、超 定额、不合理或不合法的费用开支加以控制。所以，成本控制的关键是明确目标成本、分解 目标成本，在执行过程中必须按照目标成本进行控制。
2.2 制度成本控制方法

是指医院财务管理部门按照国家的有关法律、法规和医院各项财务制度，严格按成本费用的 开支范围和有关成本管理的制度，剔除非法的和不合理的费用开支，将其排除在成本费用之 外，保证成本合法性的一种控制办法。
2.2.1 建立健全各项规章制度，如财务管理制度、报销制度、内部监督制度、固定资产 管理制 度、政府采购管理制度，物资领购制度等。在执行成本控制制度的过程中，要从以下几个方 面入手：①凭证控制，即在处理经济业务时，必须以凭证为依据进行款项的收付和财产 物资的动用。通过审核会计凭证的合法性、规范性，才能检查出经济业务的合法性和合理性 ，同时控制财务收支和财产物资的流向，减少不合理的开支，杜绝非法开支，降低成本费用 。②经费控制，就是为了有效地达到成本控制目标，对各部门、科室和个人核定经费使 用额度，对费用开支进行控制的一种手段。经费控制要同个人物质、精神奖励挂钩，超支不 补、结余有奖，但为了保证工作质量，一定要制定工作质量指标，在防止无效开支的同时保 证必要的费用开支。③定额控制，参照相关医院的实际和历史资料，确定一个平均费用 消耗定额，按照定额开支费用，执行目标成本，从而实现医院成本控制的目的。
2.2.2 采取各种措施，控制医疗服务成本。①制定合理的管理制度，改进采购、保 管、领 用的管理方式，节约各种材料、物资、能源等的消耗，从而达到降低成本的目的，同时，在 保证医疗质量的前提下，降低单位变动成本，减少和杜绝各种浪费与损耗等。②制定出 严格的设备使用管理责任制度，加强维修保养，保证设备正常运转，提高设备的利用率。③ 压缩不必要的和非生产性的开支，对各管理部门要按月制定费用支出控制指标并且严格 执行，从而控制管理费用，最终达到控制医疗服务成本的目的。
3 医院成本预测

成本预测是一种科学的预测未来成本的方法，通过它我们可以预测未来的成本水平和成本变 动趋势。在预测、分析多个成本方案的基础上，选择最佳的成本方案，形成一定会计期间的 成本计划，尤其是那些重大财务支出如基本建设和大型设备购置，除了宏观分析外，要重点 计算固定成本、变动成本，找出盈亏点及几种可行性方案的比较计算结果，写出研究报告， 提交医院管理层，供其进行决策选择。

医院的成本控制是从制定成本计划开始的，而成本计划中的目标成本是根据成本预测分析可 望在一定时期内实现的预期成本。通过成本预测，可以增加医院决策者的投资风险意识，使 他们在每次投资前都要进行科学的测算、严格的论证，以考虑此项投资是否值得，从而减少 因为投资失误增加的成本，对医院控制成本、降低成本、提高经济效益有着极大的帮助。同 时，也为医院管理者进行科学决策提供了基础依据，有助于增强经营管理和投资决策中的预 见性，减少盲目性。
3.1 成本预测的内容
3.1.1 目标成本测算：

公式为：  目标成本=预计的医疗收入-目标利润      

这是在投资之前分析各投资方案的资源投入、产出和成本等技术经济指标，预先测定一个医 疗收入和期望获得的目标利润，从而控制生产经营过程中的活劳动消耗和物质消耗，以降低 成本。如果在忽略货币贬值因素的前提下，通过测算各种消耗而得出的成本小于目标成本， 那么就投资；反之，取消投资。
3.1.2 进行医疗成本水平发展趋势测算：

即在投资固定资产前预测计划期内产量变化条件下的总成本水平。

表示医疗成本发展趋势的方程：y=a+bx

y代表医疗总成本，a代表固定资产，b代表单位 变动成本，x代表服务次数，依此可以估算出未来的成本水平及利润水平，医院决策者以 此为参考来研究是否进行此项投资。
应考虑在固定资产的使用过程中消耗的直接材料、工资等的发展水平以及医疗 服务数量变动对医院该项投资成本的影响，同时要考虑不确定因素可能对医疗服务成本造成 的影响。
3.2 成本预测的几种方法
3.2.1 成本——效益分析方法，通过比率法、投资分析法、边际分析法等方法，比较各 种预选方案 的全部预期效益和全部预计成本的现值，评估和选择最佳方案，保证选定方案的效益不低于 其机会成本，以此作为决策者进行决策的依据。

为了更加合理和客观的比较不同的预选方案，在进行成本——效益分析时，要将发生于不同 时间的成本和效益通过适当的贴现率进行折算，换算成某一时点上的价值。
3.2.2 成本——效果分析法，就是通过比较取得一个效果单位需要的费用进行方案的成 本-效果分析。具体操作中采用单一指标法和综合指标法，计算出成本——效果比率并以此 来表示其经济效益，该比率表示获得一定的效果所支出的成本，即效果的单位成本，例如单 个病人的费用或单病种费用。在单一指标法中，当各方案的成本相同时，比较效果指标；效 果指标相同时 ，比较成本；当效果指标和成本都不相同时，比较各方案增量成本和增量效果的比率。采用 综合指标法时，通过计算将方案的多项指标转化为单项指标，得到的分值表示方案的多项指 标的综合效果，用来评价各方案的优劣。

综上所述，医院的成本控制就是通过成本核算和成本预测，制定出与医院自身情况相适应的 目标成本，保证医院在医疗经营管理过程中，尽量避免不合理的开支和控制风险大、收益小 的投资；增加那些风险小而收益大的投资，达到降低医疗成本、提高医院的社会效益和经济 效益，使公立医院更加突出其公益性质，为构建社会主义和谐社会做出更大的贡献。
［参考文献］
［1］张正华，等医院管理高级研修班教材［M］济南：山东大学出版社，1999.