经无痛支气管镜淋巴结针吸活检50例分析

【摘要】 目的：探讨无痛支气管镜淋巴结针吸活检技术的应用价值。方法：对50例CT检查发现纵膈、肺门淋巴结肿大，但纤维支气管镜检查不能发现气管或支气管内新生物的患者，进行了无痛纤维支气管镜针刺吸引活检。结果：本组50例患者中48例获得明确诊断，肺癌37例，其中小细胞肺癌11例，鳞癌9例，腺癌17例；淋巴瘤1例；肺部良性疾病10例，其中结核病9例，结节病1例；2例无明确诊断。50例患者共穿刺108个部位，190针，其中穿刺成功148针。10例肺部良性疾病者镜检总结果均为阴性。37例诊断为肺癌的患者中，33例镜检总结果阳性，其中4例患者的TBNA镜检结果是唯一的病理学证据，其他检查均为阴性；4例患者为高度可疑病例。37例肺癌患者共穿刺84枚淋巴结，其中镜检结果阳性52枚。30例患者穿刺部位少量出血，不需特别处理，未影响其他操作。未发现气胸、纵膈大血管破裂、纵膈感染、纵膈气肿等不良反应。结论：无痛支气管镜淋巴结针吸活检技术是一项非常实用的临床诊疗技术，患者满意度高、操作方便、安全性好、阳性率高，较常规TBNA检查有明显的优势，值得临床推广。

【关键词】 针吸活检； 支气管镜； 淋巴结； 肺肿瘤

中图分类号 R734 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）13-0014-03

随着纤维支气管镜在呼吸内科的应用，肺部疾病的诊断水平有了很大提高，但对于支气管镜下无可视肿瘤表现时，获取标本较困难，确诊率较低，经纤维支气管镜针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA）是支气管镜下的重要检查技术，对于在纤维支气管镜直视下未能发现或仅有外压性表现的支气管腔外病变有极高的诊断价值[1]。但该技术是一项刺激性较强的侵入性检查手段，局部麻醉下令患者感到痛苦及恐惧，从而无法很好配合纤维支气管镜诊疗的整个过程，部分患者不得不终止检查，有的患者甚至干脆拒绝检查。无痛纤维支气管镜检查就是在检查过程中经静脉应用麻醉药物使患者进入睡眠或麻醉状态，医生可以从容进行检查。检查完毕后患者迅速清醒，没有痛苦的不良记忆。2011年12月-2012年11月，笔者对50例患者进行了无痛纤维支气管镜针刺吸引活检，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例患者，男32例，女18例；年龄20～77岁，平均55岁。入选标准：经胸部CT检查发现纵膈及肺门淋巴结肿大（≥1 cm）和（或）存在位于气管或支气管周围的肺内肿物，并排除相关检查禁忌证。

1.2 检查方法

术前常规行血常规检查、出凝血时间及胸部增强CT扫描，禁食6～8 h，签署支气管镜检查同意书及麻醉知情同意书，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，行生命体征监护：心电、血氧、脉搏、无创血压等，患者先行2%利多卡因雾化吸入麻醉，并建立静脉输液通路，然后先经小壶给予芬太尼50～100 μg，再单次静推异丙酚（2.00±0.56）mg/kg至患者意识消失后检查开始，术中给予小剂量间断推注异丙酚维持至术毕。采用Olympus BF-TP260电子支气管镜，Wang氏MW-121型穿刺针或Olympus NA-401D-1321型穿刺针。先用支气管镜经由鼻道、声门进入气管进行常规检查，观察腔内有无可视性病变，确定穿刺点和进针角度后，采用推进法[2]，将穿刺针从纤维支气管镜活检孔送入气道，根据Wang氏定位法，选定穿刺点后由助手将针尖推出。术者用其左手在活检孔处固定软管，右手将把纤维支气管镜往前推进，直视下尽量垂直于支气管壁刺入病变部位。助手锁定穿刺针，用20 ml注射器持续抽吸20秒，同时术者将穿刺针上下穿刺抽吸3～5次，在维持负压的情况下将穿刺针回缩至金属鞘内，拔出穿刺针，最后将吸取物轻轻推射到无菌载玻片上，2张玻片直接相互涂片，迅速放入95%乙醇液中固定，送细胞学检查。每个穿刺点进行2～3次穿刺，如见新生物或黏膜充血水肿需行病灶黏膜活检，如有出血，则以1∶10 000去甲肾上腺素、冰盐水或血凝酶等止血。

1.3 TBNA结果判断标准

采用王孟昭等[3]确定的TBNA结果判断标准。TBNA涂片中若见到多个淋巴细胞团，则认为TBNA穿刺成功；若涂片中出现大量红细胞或有核细胞较少，则认为TBNA穿刺失败；如果在TBNA涂片中出现恶性肿瘤细胞，即使不能区别类型或分化程度，即可认为TBNA结果阳性；涂片中见到高度可疑的恶性肿瘤细胞时，并经外院会诊确定为恶性肿瘤细胞者，亦可认为TBNA结果阳性，否则为阴性；涂片中未见到恶性肿瘤细胞，则认为TBNA结果为阴性。每位患者任何一个部位TBNA结果阳性，则认为TBNA总结果阳性。同一例患者任何一个部位TBNA结果判定为阳性，则认为TBNA总结果阳性；若所有TBNA结果均为阴性，则认为TBNA总结果阴性。

1.4 临床结果诊断标准

采用王孟昭等[4]确定的肺部疾病诊断标准。（1）恶性肿瘤：有病理学和（或）细胞学证据，可以是经纤维支气管镜黏膜活检、毛刷或TBNA涂片，也可以是淋巴结活检、CT引导下病灶穿刺等。（2）肺结核：病理检查可见上皮样结节伴干酪样坏死；找到抗酸杆菌；临床支持结核诊断，抗结核治疗有效。（3）结节病：淋巴结病理检查可见上皮样结节，但无明显坏死；肺泡灌洗液细胞学分类及T细胞亚群支持结节病诊断，糖皮质激素治疗有效。

2 结果

2.1 临床诊断结果

2.2 TBNA检查结果

本组50例患者共穿刺108个部位，190针，其中穿刺成功148针。10例肺部良性疾病者TBNA总结果均为阴性。37例诊断为肺癌的患者中，33例TBNA总结果阳性，其中4例患者的TBNA结果是唯一的病理学证据，其他检查均为阴性；4例患者为高度可疑病例。37例肺癌患者共穿刺84枚淋巴结，其中TBNA结果阳性52枚。

2.3 不良反应

本组患者因进行TBNA纤维支气管镜检查的操作时间平均延长10 min。30例患者穿刺部位少量出血，不需特别处理，未影响其他操作。本组2例老年患者在操作过程中因舌后坠出现血氧饱和度下降，经加大氧流量，抬高下颌处理后血氧饱和度可升高，呼吸平稳。未发现气胸、纵膈大血管破裂、纵膈感染、纵膈气肿等不良反应。

3 讨论

近几年来无痛纤维支气管镜检查技术已在临床使用，常用的麻醉药物为异丙酚和芬太尼。异丙酚是一种短效、速效的静脉麻醉药。维持时间短，且异丙酚具有一定的镇痛作用，可以有效降低伤害性刺激的应激反应，已普遍应用于无痛内窥镜的检查[5]；芬太尼是阿片类受体激动剂，属于强效镇痛药。通过这两种药物的应用，可以使患者对检查过程无记忆，提高患者的满意度。由于异丙酚对咽喉黏膜及黏膜下组织感受器有较强的抑制作用及扩张支气管平滑肌的作用，可明显降低患者术中发生喉部和支气管痉挛的情况，提高检查的准确率和安全性。

腔外型病变由于大多支气管黏膜正常或仅见黏膜充血、水肿、管腔外压性狭窄，不适合支气管黏膜活检或刷检，但TBNA作为一种独特的诊断技术，在此类病例的诊断中发挥了重要的作用，使大部分的病例的诊断得以明确，某种程度上能够代替以往纵膈镜及开胸活检，提高肺部及纵膈疾病诊断率。对腔外型肺癌特别是因肿瘤压迫支气管狭窄的患者，TBNA可以到达活检钳不能到达的地方，扩大了纤维支气管镜的使用范围，提高了诊断率[6]。从本文的结果可以看出，TBNA总结果阳性率达85%，其中4例患者的TBNA诊断结果是惟一的病理证据，与文献[7]报道基本一致，说明腔外型病变应用TBNA是早期获得细胞学诊断的最佳方法，而无痛TBNA整个检查中，患者对检查过程无记忆、无痛苦感觉，减少了呛咳、憋气、体动等不良反应的发生，便于发现微小病变，患者生命体征平稳，耐受性好，较常规TBNA更安全。

结合临床实践，笔者认为应用该项技术时应注意以下几点：（1）TBNA检查前准确定位，多位点穿刺反复抽吸，足够的进针深度及熟练的操作是提高阳性率的关键[8]；（2）术前根据患者情况仔细设计检查方案，确定穿刺部位；（3）麻醉过程中注意监测血压、心率及血氧饱和度等生命指征；（4）异丙酚有扩张外周血管、降低静脉压和抑制呼吸的作用，在麻醉给药时坚持少量多次给药；（5）检查过程中操作必须轻柔，以减少不必要的刺激；（6）由于该技术存在呼吸和循环抑制危险，必须在麻醉医生配合下施行；（7）术后密切观察，及时发现并处理并发症[9]。

总之，无痛支气管镜淋巴结针吸活检技术是一项非常实用的临床诊疗技术，患者满意度高、操作方便、安全性好、阳性率高，较常规TBNA检查有明显的优势，必将被越来越多的医生和患者所接受，值得临床推广。

参考文献

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[2] Wang K P.Transbronchial needle aspiration and percutaneous needle aspiration for staging and diagnosis of lung cancer[J].Clin Chest Med，1995，16（3）：535-552.

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[4] 王孟昭，万小兵，陈勇，等.经支气管镜淋巴结针吸活检对肺癌的诊断意义[J].中华肿瘤杂志，2006，28（7）：533-535.

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[8]荣福，李强，Ko Peng Wang.经支气管针吸活检术在呼吸系统疾病诊治中的应用[J].中华结核与呼吸杂志，2008，31（1）：746-749.

[9]汤渝玲，任朝晖，周志国，等.经支气管镜肺活检诊断弥漫性肺疾病30例分析[J].中国内镜杂志，2011，17（4）：439-440.

（收稿日期：2013-02-28） （编辑：程旭然）