食管癌贲门癌术后吻合口及胸胃瘘的临床探析

[摘要] 目的 对食管癌、贲门癌手术后发生吻合口瘘及胸胃瘘的病发原因、有效防治措施和高危因素进行探讨。方法 对进行食管癌、贲门癌手术切除的1 346例进行分析，将发生的术后并发症的原因、临床特征、诊治体会总结。结果 手术后确认发生吻合口瘘、胸胃瘘的80例，除有2例双肺继发性感染导致休克和脏器衰竭而死亡，其余经过治疗后痊愈，病死率0.025%。结论 ①操作技巧和吻合方式对术后吻合口瘘有重要影响；②肺部感染和器官衰竭是导致死亡的主要因素；③ 胸管、胃管和营养管的畅通是治疗关键。

[关键词] 食管癌；贲门癌；吻合口瘘；胸胃瘘；临床研究

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）07（c）-0002-02

Clinical Analysis of Esophageal and Cardiac Anastomotic Mouth and Chest Gastric Fistula

RAO Zhanpeng WANG Zheng REN Kangqi

Thoracic Surgery， Shenzhen People"s Hospital，Shenzhen 518020，China

[Abstract] Objective Esophageal cancer， gastric cardia after surgery anastomotic leakage and thoracic stomach fistula of the cause， explore effective prevention and control measures and risk factors. Methods 1346 cases of esophageal cancer， gastric cardia surgical resection to analyze the cause of postoperative complications will occur， clinical characteristics， diagnosis and treatment experience are summarized. Results Recognized in the post-operative anastomotic leakage occurred， thoracic stomach fistula in 80 cases， in addition to the two cases of lung secondary infection causes shock and organ failure and death， and the rest recovered after treatment， the fatality rate was 0.025%. Conclusion ① Operating skills and anastomosis on postoperative anastomotic leakage have a major impact； the ② lung infection and organ failure is the leading cause of death； the ③ chest tube， gastric tube feeding tube smooth is the key to the treatment.

[Key words] Esophageal cancer； Cardia； anastomotic leakage； Chest gastrostoma； Clinical research

食管癌是常见恶性肿瘤，多数患者到医院就诊时已经中晚期。治疗方式多为手术切除，术后并发症有多种可能，其中术后吻合口瘘和胸胃瘘是较为严重并发症[1]。如果不能提早发现与治疗，死亡率极高[2]。有文献报道，自上世纪80年代国外最高达并发症发生率28.5%，国内平均为7%。由于围术期处理、外科技术提高及临床医生高度重视，一些严重并发症如吻合口瘘和胸胃瘘的并发率显著下降。该研究对术后并发吻合口瘘和胸胃瘘存在很多原因，临床医师将其发病原因、诊断防治方法、预防治疗进行多方面探析。该研究选取该院2011年2月—2012年2月间收治食管癌患者988例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该调查中男746例，女600例，男女之间比例为1.24：1，年龄介于25～85岁之间，平均年龄53.2岁。食管癌988例，其中胸上段癌66例，胸中段701例，胸下段221例，其TNM分期：0～Ⅰ期69例，Ⅱa期188例，Ⅱb期289例，Ⅲ期366期，Ⅳ期76例。贲门癌358例。有79例手术之前进行了放射治疗。

1.2 临床表现与诊断

临床表现随着吻合口位置以及发生的时间变化而变化。早期胸内瘘大都发生在手术之后的3～6 d，症状严重，体温升高超过39 ℃，仅仅用退烧药是不容易控制的，脉搏心跳过快，呼吸困难。经听诊呼吸音较弱，叩诊时出现局部浊音及鼓音，采用胸腔穿刺将气体和浑浊腐臭的胃液释放。在实验室中检查可见白细胞数量上升，以中性粒细胞增加为主。在X线透视下的造影检查可见造影剂从吻合口向外溢出可以将其确诊。瘘的发生时间越晚症状越轻。一些患者表现持续低烧，造影检查发现较小瘘口。该调查中19例晚期小瘘，这其中两例没有任何症状，造影时发现常规吻合口中为线状口，周围没有出现明确的炎性反应。23例持续低烧，造影后可见小瘘和吻合口1.5 cm的包囊性脓腔，体位改变，造影剂回流胃内。颈部吻合口瘘全身症状大多不明显，出现体温升高，白细胞量增多，周围肿痛，切开后存在腐臭胃液、脓液或气体外溢可确诊。

1.3 手术方法

该调查中进行非开胸食管剥脱颈部吻合33；口底吻合19例；左颈部吻合157例；胸内吻合1 137例，包括胸顶吻合77例，主动脉弓上吻766例，主动脉弓下吻合503例。手术用胃代食管933例，结肠代食管137例，空肠代食管276例。食管胃吻合包埋缝缩法进行手工吻合896例，使用国外圆形吻合器和国产弯管吻合器实施胸内机械吻合450例。

2 结果

手术后确认发生吻合口瘘、胸胃瘘的80例，除有2例双肺继发性感染导致休克和脏器衰竭而死亡，其余经过治疗后痊愈，病死率0.025%。颈部吻合口瘘21例26.25%，胸内吻合出现吻合口瘘17例，胸胃瘘13例，大都发生在手术后4～15 d，胸内瘘即胸内吻合口瘘与胸胃瘘，其发生率37.5%；2例死亡均由于肺部感染致呼吸衰竭。其中二次手术的有8例，3例出现了组织水肿情况较严重，有2例关闭瘘口并行带蒂胸膜瓣或肌瓣覆盖吻合口术后发生再瘘；仅有1例的修复较为满意。以上发生情况采用机械吻合、手术技巧的熟练掌握及围术期加强管理可以预防瘘发生。

3 讨论

吻合口瘘与胸胃瘘作为食管癌、贲门癌手术后最严重并发症，也是食管重建术后导致死亡的主要原因[3]。根据文献该病发病率6%～11%，死亡率40%，随着科学技术的发展发病率和死亡率逐年下降。

该调查中胸内吻合口瘘与胸胃瘘30例，发生率37.5%。发生原因与手术者的操作技术有关，包括吻合口的边缘不良对合（即组织不平整），打结松紧不定、在吻合时缘距与针距的掌握不准确、吻合区组织张力以及血运不良等。经验显示，游离食管过多，主要是在弓上吻合过程中较容易发生食管吻合端缺血，所以游离近端食管不应该>200 cm。通过胃镜验证10例（33.3%）吻合口瘘在胃的小弯侧发作，表明引发吻合口瘘重要原因是吻合口组织张力。很多临床医师为了把吻合口瘘发生率降低，不断改进临床技术，如深浅间隔进针吻合和大网膜片覆盖吻合口等，这些方法都取得了不错的效果。游离胃时引起网膜血管弓受损、搓揉胃壁使胃粘膜下层受损和肌层挫伤、局部的血肿形成可以使胃供血供给不足。有些学者使用激光多普勒组织血液流量仪观察食管重建中管状胃的血液循环，并且确定食管胃吻合口瘘的发作原因是管胃血供不良[4-5]。

对胸内吻合口瘘和胸胃瘘应采取保守治疗，但是也有文献称要积极进行二次开胸治疗吻合口瘘，但是再次开胸手术应该谨慎：① 有些病人体质无法承受再次手术；② 很难把握手术时机；③ 可能引发术后再瘘。该调查中实施二次手术的有8例，3例出现了组织水肿情况较严重，有2例关闭瘘口并行带蒂胸膜瓣或肌瓣覆盖吻合口术后发生再瘘；仅有1例的修复较为满意。所以，临床医师应该严格掌握再次手术的适应症，而且吻合口瘘较小时可以在胃镜下用医用OB胶封堵，治疗中有2例成功；也有医师认为：一些病人术后出现胸内瘘，进行颈部食管残端外置造口也是很明智的。

吻合口瘘与胸胃瘘长期困扰着胸心外科的医师，采用机械吻合、手术技巧的熟练掌握及围术期加强管理可以预防瘘发生[6]。如果发生瘘，在通畅引流和控制感染的同时，可联合采用静脉高价营养及肠内营养，坚持不懈的保守治疗是挽救病人生命的有效方法。

[参考文献]

[1] 丁国文，陈锁成，孙斌，等.食管癌、贲门癌术后胸胃瘘20例临床分析[J]. 中外医学研究，2012， 10（32）： 17-18.

[2] 李蔼建，金健，王革平，等. 食管癌术后胸胃瘘、吻合口瘘二次手术2例报告[J]. 现代临床医学，2012， 38（5）： 336.

[3] 孙晓雁，包传恩，郭明，等. 食管癌术后特殊胸胃瘘2例分析[J]. 中国误诊学杂志，2011， 11（1）： 147.

[4] 吴晓峰，毛志福，吴江波，等. 食管癌切除胃代食管术后胸胃瘘发生的预防和手术治疗[J]. 海南医学，2012， 23（1）： 59-60.

[5] 吴晓峰，肖远光，毛志福.食管癌切除术后胸胃瘘发生的原因和治疗[J]. 临床误诊误治，2012， 25（2）： 64-65.

[6] 游永浩，刘荣婷，赵迪，等. 食管癌切除术后胸胃瘘3例分析[J]. 现代肿瘤医学，2011， 19（8）： 1564-1565.

（收稿日期：2013-04-11）