腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合的临床应用

【关键词】腹腔镜；胆总管切开取石；一期缝合

【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0146-02

胆总管结石是临床外科常见疾病之一，传统治疗方法多为开腹或腹腔镜下胆总管取石并T 管引流，开腹手术创伤较大，T管引流使患者住院时间明显延长，易发生相关并发症[1]、[2]。近年来随着腹腔镜切开取石技术及操作的发展，腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石在国内外均有广泛开展[3]。应用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术，完全达到了开腹胆囊切除加胆总管切开取石的效果，保存了Oddi括约肌的完整性，避免了逆行感染及放置“T”管带来的并发症，具有患者创伤小、康复快、住院时间短、并发症少、残留结石发生率低等优点。

1 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的优点及可行性

开腹胆总管切开取石术是由Lud-wig在1889年首次成功施行的，从此该术式一直为治疗胆总管结石的标准术式。其在胆总管切开术后放置T管引流已成为常规，但也有多种弊端[4]，如拔管后出现胆漏及胆汁性腹膜炎。LC联合EST理论上是合理的微创治疗方式，在我国应用广泛，但其并发症发生率约10%，包括出血、十二指肠后壁穿孔、急性胰腺炎和急性化脓性胆管炎等，手术死亡率约1%[5]。较大的结石（直径>2cm）难以取出，需要切开Oddi括约肌，使其结构的完整性遭到永久性破坏，增加逆行感染的几率。取石失败时需二次手术，增加了患者的痛苦。EST后多数患者出现胆汁反流，胆管内胆汁成分改变，结石容易复发。传统的胆总管探查术后常规行胆总管“T”管引流，主要目的是防止Oddi括约肌水肿痉挛致术后胆漏，术后造影若显示结石残留便于胆道镜经“T”管窦道取石。但“T”管留置可引起许多并发症，如胆汁大量流失致水电解质紊乱及酸碱失衡；“T”管刺激胆管加重炎症、水肿，如脱落可引起胆漏；拔除“T”管后出现胆漏的亦不少见；“T”管留置时间长，给护理及患者生活带来不便。应用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合胆总管壁治疗胆管结石，与开腹手术相比患者创伤小、疼痛轻、康复快且住院时间短，与“T”管引流术相比，住院时间明显缩短，无发生与“T”管相关的并发症，对符合适应证的患者可作为首选术式。

由于现代缝合材料的改进及直视下胆道镜对胆道的全面检查使残石率降低，为胆管一期缝合创造了条件[6]。近年来腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合的成功例数也越来越多。但也有人提出，术后Oddi’s括约肌水肿或功能失调、胆总管末端狭窄导致胆道高压，没有T管持续引流出大量胆汁减轻胆总管内压力是否会造成更为严重的后果呢？索运生[7]等对比分析了腹腔镜胆管一期缝合与留置T管对胆道压力变化的影响，发现一期缝合胆总管压力无明显变化，不会因胆道压力过高而引发胆漏。通过Meta分析，对比腹腔镜胆管一期缝合和留置T管外引流，在手术总体并发症及残余结石、胰腺炎、胆漏、梗阻性黄疸、胆管狭窄、胆管炎等主要胆道并发症方面两种术式差异无统计学意义[8]。以上研究证明，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合并不增加因可能的胆道高压引起的胆瘘并发症的发生，也不增加切开的胆总管因无T管支撑而可能出现的胆管狭窄的发生[9]。在日趋成熟的微创胆道外科的今天，胆道手术的术前、术中诊断正确率和治愈率已大大提高，极大地减少了那些需要应用T管预防性引流和取石的必要性[10]。腹腔镜胆总管切开取石一期缝合有效避免了留置T管造成的水电解质紊乱，术后拔管困难，以及拔管后可能造成的胆漏胆汁性腹膜炎，同时避免了因长期留置T管导致的逆行胆管炎、切口感染，微创优势得以体现。相对常规留置T管而言，一期缝合术患者创伤小、康复快、住院时间明显缩短、医疗费用相应降低。患者术后心理压力减轻，治疗周期从近2个月降至1周左右，生活质量明显改善。

2 胆总管一期缝合的适应证及禁忌症

腹腔镜胆总管探查一期缝合术的适应征目前尚无统一标准。许多学者通过多年的临床实践经验，综合分析，分别提出了腹腔镜胆总管一期缝合术的适应症。现总结如下： （1） 胆总管结石系继发于胆囊结石，而非原发性胆管结石，并能排除肝内胆管结石，胆总管扩张1. 0cm以上或胆总管内径在10 mm以上，防止术后胆管狭窄； （2）胆管内结石大小小于2. 0cm，结石数量较少，否则手术时间过长，难以达到微创效果； （3） 无需行急症胆总管引流减压术的重型胆管炎；（4）无明显黄疸等胆道梗阻表现； （5）术前B超及MRCP未见胆管狭窄； （6）探查后胆道镜联合胆道造影确认无残余结石，胆道内无明显炎症改变，乳头开闭良好，Oddi括约肌开口通畅[11]、[12] （7）不伴胰腺炎[13]、[14]。其中如何判断胆总管末段狭窄是关键，目前尚无统一标准。陈安平[15]等提出腹腔镜胆总管下段通畅程度分级，以此确定胆总管引流或一期缝合。应用现代的科技手段，如磁共振水成像技术（MRCP），对胆石症，判断胆总管下段狭窄诊断价值高，其效果优于其他检查手段[16]，术前应常规应用。术中使用纤维胆道镜，通过其清晰放大性直视，可以了解胆道下端的走行、通畅度、开口的大小及形态，使我们对胆总管下段狭窄程度判断的准确率大大提升。在使用一期缝合时应注意：胆总管不扩张（内径<10mm）或缝合过多易造成胆管狭窄[17]。此外，对胆总管直径的适应证标准尚未统一[18]、[19]、[20]，多数学者认为，胆总管直径≥10mm较合适，理由主要有： （1）留有足够的胆道镜取石篮进出的操作空间； （2）避免一期缝合术后胆管狭窄及胆道压力增高导致胆漏。下列情况应为一期缝合的禁忌证：（1）术前合并有急性胰腺炎或重症性胆管炎；（2）术中发现胆道结石一时难以取净须经T管胆道镜取石者；（3）胆总管狭窄或损伤修复后须支撑引流者；（4）胆管有肿瘤压迫者[21]、[22]。此外，高龄患者、全身情况差合并低蛋白血症等禁忌行一期缝合[23]。

3 对于争议问题的处理

对于一期缝合的争议主要在于不留置T管的情况下如何面对术后可能发生的并发症，包括胆漏、胆道残余结石及胆道狭窄3个主要方面，并发症的发生多由缝合欠密引起，因此缝合时掌握好合适的边距与针距，可以减少术后并发症的发生。笔者认为胆管壁炎症严重或有胆管炎表现合并有肝内胆管结石、胆总管内结石多于5个不宜行胆总管一期缝合[24]。此外，手术操作过程中应尽量减少对胆管壁的损伤，在游离胆总管前壁时要避免分离太多，以免影响胆管壁的血供，造成因术后愈合不良而引起术后并发症。

有研究显示，胆漏通过禁食、生长抑素、腹腔引流、内置鼻胆管引流或内镜乳头切开术均治愈[25]、[26].李波等统计983例一期缝合术，术后胆管造影发现一期缝合区胆管狭窄2例，未予处理，随访不详[26]。胆管狭窄是一个较长期的术后并发症，短期内及小样本统计结果难免存在一定偏差.因此，LCBDE术后胆管狭窄尚需多中心、大样本、随机对照研究证实。有学者主张置入支架预防术后胆管狭窄[28]。笔者认为，胆总管直径≥10cm ，胆道壁不薄、弹性好，且胆管粘膜炎症、水肿不明显，只要选取合适的针距及边距，胆总管直径不会发生明显狭窄，无需预防性置入支架。

综上所述，在严格掌握适应证的情况下，大胆尝试一期缝合，不断总结经验教训，以期为更多患者选择合适术式，减少不必要的负担和麻烦。随着腹腔镜技术的日益发展，外科医师经验的积累及操作技能的提高，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术的适应证将更加扩大，有望成为治疗胆囊、胆总管结石的常规标准术式[29]。

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