苇茎汤加味治疗肺脓肿验案一则

关键词：苇茎汤；肺脓肿；医案

中图分类号：R259.632 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0110-01

肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔，临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，胸部X线显示一个或多发含气液平的空洞。笔者中医辨证治疗1例严重肺脓肿病例，取得满意疗效，现介绍如下。

1 典型病例

患者，男，53岁。10 d前，患者受凉后出现刺激性咳嗽，未予特殊处理，后咳嗽逐渐加重，伴畏寒、发热，精神较差，食欲可，无潮热、盗汗，于2011年10月22日至本院心胸外科就诊。

查体：神清，精神差，外形肥胖，体温39 ℃，心率92次/min、律齐，呼吸22次/min，血压110/80 mm Hg，双肺叩诊呈清音，右肺呼吸音清晰，左肺呼吸音减弱，左肺可闻及显著湿性啰音，右肺未闻及啰音，双肺未闻及明显胸膜摩擦音，心音齐，心律规整，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，未及包块，无压痛，双下肢无水肿。胸片示：双肺纹理增多，左上肺野可见一团片状模糊影，边缘模糊，其内可见气液平面，考虑“左上肺脓肿”。胸部CT示：左上叶可见一团片状实变密度区，边缘清楚，约7.7 cm×5.7 cm×9.3 cm，其间可见不规则空洞，考虑左上叶肺脓肿可能性大。血常规示：白细胞12.0×109/L，中性82.3%，淋巴0.11%，红细胞4.05×1012/L，血色素127 g/L，红细胞压积37.5%，血小板336×109/L。红细胞沉降率82 mm/h。入院前5 d体温波动于38.5～40.4 ℃之间。经对患者右侧卧位充分引流，予抗感染、祛痰、观察痰量等治疗后，于2011年10月27日转至呼吸科继续保守治疗并请中医科会诊。刻诊：患者体温39 ℃，面赤，多汗，但热而小寒，咳嗽，烦躁，咳黄色脓痰，无乏力，纳可，二便调，舌红，苔黄腻，脉洪。西医诊断：肺脓肿。中医诊断：肺痈，证属热毒内结。治以清热解毒、化瘀排脓退热。方用千金苇茎汤加味：芦根60 g，薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，桃仁10 g，桔梗10 g，鱼腥草15 g，全瓜蒌15 g，天花粉10 g，浙贝母15 g，金银花15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，柴胡10 g，石膏（先煎）15 g，知母10 g，葛根10 g。每日1剂，水煎服。患者服3剂后热退，体温降至37.0 ℃以下，咳嗽较前减轻，咳大量褐色脓痰，大便次数增多、夹杂大量黏液脓状物、每日3～4次。守方继服5剂后，无发热，咳嗽明显减轻，咳褐色小痰块，左肺湿性啰音较前明显减少，大便日一行，舌红、边有齿痕，苔薄腻，脉滑。守方减石膏、知母，继服5剂后咳嗽明显减轻、少痰，肺部听诊无啰音，伴气短、盗汗，口燥咽干，面色无华，精神萎靡，舌红，苔薄腻，脉滑。考虑脓毒已去，肺络损伤，故治以养阴益气清肺为主。方用沙参麦冬汤加减：沙参10 g，玉竹10 g，麦冬10 g，百合15 g，桔梗6 g，冬瓜仁10 g，薏苡仁15 g，甘草6 g。继服5剂后，复查胸CT示：双侧肺门结构清楚，左下肺、右肺可见散在模糊点状、片状影，空洞较前缩小，胸腔内未见液性密度区。患者一般情况良好，于2011年11月28日出院，2个月后复查胸片示：左肺空洞己消失，仅遗留纤维索状阴影。

2 讨论

中医古文献虽无“肺脓肿”病名，但根据其临床症状如发热、咳嗽、胸痛、咯吐脓痰等，可归属中医“肺痈”范畴。主因邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，致血败肉腐化脓。近年来，随着抗生素的滥用，耐药菌株不断出现，对肺脓肿仅以抗生素治疗已难以达到满意疗效。《灵枢·本输》云：“肺合大肠，大肠者，传道之府。”提出肺与大肠的表里关系。从本案治疗可看出，患者服用中药后，咳吐脓痰量逐渐减少，但大便次数增多，且大便夹杂黏液脓状物，表明治肺病采用通腑泻下之法可以获效。千金苇茎汤出自《备急千金要方》，功用清热化痰、祛瘀排脓，乃治疗肺痈要药。尤在泾《金匮要略心典》认为“此方具下热散结通瘀之力，而重不伤峻，缓不伤懈，亦良方也”。方中苇茎性甘、寒，归肺、胃经，清肺化痰；冬瓜仁、薏苡仁具清肺之功，其中冬瓜仁清化热痰之力较强；桃仁活血祛瘀，以消热结；佐以鱼腥草、金银花、桔梗等加强排脓之功。总之，肺痈多属实热证，故治宜祛邪为总则，而清热解毒、化瘀排脓则是治疗肺痈的基本原则。

（收稿日期：2013-04-28，编辑：梅智胜）