重症脑血管病并发肺部感染的原因分析及护理对策

【摘 要】目的：分析重症脑血管病并发肺部感染的原因，并针对性给予相应护理措施，总结护理体会。方法：回顾性分析42例重症脑血管病并发肺部感染的患者行临床护理诊治，参与实施临床护理并观察病情发展，做好患者的护理。结果：42例重症脑血管病并发肺部感染的患者，36例临床治愈，死亡6例；4例因肺部感染引致呼吸衰竭死亡，1例因急性肺脓肿感染性休克死亡，1例并发消化道出血死亡。结论：脑血管病合并肺部感染的病因与患者脑部病情、呼吸道状况以及护理治疗措施明显相关，扭转患者脑部病情，加强呼吸道的护理以及治疗等措施，合理应用抗生素，预防与治疗并重的处理方法有助于改善重症脑血管病并发肺部感染患者的预后。

【关键词】重症脑血管疾病；肺部感染；原因分析；护理对策

【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4453-02

脑血管疾病是神经内科临床常见病和多发病，也是导致人类死亡的三大主要疾病之一，重症患者死亡率高。在所有脑血管疾病并发疾病中，肺部感染是一个比较常见的并发症，发生率高，严重影响其预后，往往是导致脑血管病患者死亡的直接原因， 其严重性甚至超过脑血管疾病本身。如何预防及治疗脑血管疾病合并肺部感染一直是临床上较为棘手的难题， 通过对我科2013年1月至2013年12月住院的353例脑血管病中的42例合并肺部感染的患者进行临床分析，制定针对性的护理措施。现报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者42例，其中男26例， 女16例；年龄40～78岁， 平均67岁；并发肺部感染时间为1～28d， 平均9d；脑梗塞18例， 脑出血24例；既往有肺部疾病的14例， 长期吸烟史的12例，合并有糖尿病病史9例，冠心病病史22例，高血压病病史28例。肺部感染临床表现为发热29例， 咳嗽22例， 咳痰18例， 呼吸困难14例；行气管切开2例，呼吸机辅助治疗5例。

1.2诊断及一般治疗

全部病例由影像学证实， 符合全国第四次脑血管疾病学术会议修订的诊断标准【1】， 治疗上根据病情采用相应方案， 重症患者、有意识障碍严重偏瘫不能翻身的患者均由护理人员及家属定时帮其翻身、拍背、吸痰， 房间定时消毒、通风， 对有痰的患者尽量做痰培养以协助诊治。肺部感染伴有发热、咳痰、肺部痰鸣音及啰音、血白细胞增高、肺部影像学改变等， 诊断标准参考1988年美国疾病控制中心（CDC） 和1990年全国第二次肺部染学术会议关于院内获得性支气管- 肺感染的诊断标准【2】。

2 原因分析

21 意识障碍是并发肺部感染的主要危险因素之一 本组患者中深昏迷29例，入院时Glasgrow 评分愈低，其意识障碍则愈重。伴有意识障碍时患者的咳嗽、吞咽反射减退或消失，痰液难以排出。而且脑出血患者常伴有颅内高压导致的呕吐，在伴有意识障碍时，更容易发生误吸，引起吸入性肺炎。

2.2 留置胃管患者易发生肺部感染 本组留置胃管患者32例，留置胃管时间3—64d。留置胃管可造成吞咽和咳嗽反射减弱，，影响胃肠道功能，并且刺激咽部使局部黏膜损伤，使细菌易于在咽部存留。并且脑出血后为预防应激性溃疡，常规应用制酸剂，可致胃内pH 值升高，能使胃内细菌定植增加，导致肺部感染的发生率大大增加。在排除意识障碍等因素存在下，留置胃管仍作为影响肺部感染的独立因素存在，且留置胃管停留时间越长，感染的可能性越大。

2.3 有肺部基础疾病的脑出血患者易并发肺部感染 既往有肺部疾病的14例， 长期吸烟史的12例，肺结核史者3例，肺心病5例，胸廓畸形2 例。由于患者心肺代偿能力下降，抵抗力低下，加之脑出血后昏迷或长期卧床，呼吸道分泌物坠积于肺底，在原发疾病基础上极易并发肺部感染。

2.4 脑出血并发肺部感染的多为年老体弱、免疫力低下、长期卧床的患者，本组患者中61～70 岁者27例，71 岁以上者11例，以老年患者为多见。因老年人组织器官老化，免疫力及防御功能下降， 并且患者脑血管意外后因控制脑水肿大量应用的激素能对免疫力产生一定的影响，更易患肺部感染，老年患者患病后呼吸道分泌物排出障碍，加之活动受限，即使及时叩背、翻身，仍有发生坠积性肺炎的可能。

2.5 呼吸机辅助呼吸及气管切开 本组患者中使用呼吸机辅助呼吸的时间为3～12d，使用时间越长，发生肺部感染的机会越大。呼吸机辅助呼吸时，气管切开及插管等侵袭性操作破坏了呼吸道的防御屏障，影响了纤毛运动而不利于分泌物的排出，增大了细菌吸入到下呼吸道及定植的危险【3】 。因此，要降低脑出血病死率，重要的环节之一是要适当、有效地做好呼吸机辅助呼吸以及气管切开患者的护理工作。

2.6 滥用抗生素 对于脑血管疾病合并肺部感染患者，临床治疗中全身广谱抗生素的应用比例较大，是细菌耐药性上升的重要原因。本组感染患者中，曾预防应用抗生素29人，治疗过程中发现对预防性用药耐药的患者21例，多种耐药菌患者5例，进一步证实滥用抗生素不但没有达到预防感染的目的，反而造成菌群失调及耐药菌株的产生。

2.6 院内交叉感染 医院病人多，病房通风不良，医务人员未严格遵守操作规程，洗手依从性差，往往造成不同患者交叉感染。

3 护理

3.1 患者取正确卧位 对于脑出血病人应头部抬高15—30度，病情稳定后及早给予半卧位。患者昏迷时易发生舌后坠阻塞呼吸道，造成缺氧，又常会致呕吐物、口咽分泌物误吸。患者应取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，避免舌后坠及痰液阻塞呼吸道，加强拍背，及时吸痰，预防肺部感染。患者进食时取半卧位或坐位，嘱患者不要说话，喂食时速度要慢，以免引起误吸。定时翻身、叩背，一般间隔2 h 为佳，夜间1 次/ 3～4 h。变换体位时，给予自肺底向上沿气管走向叩背，以利排痰。

3. 2 严格掌握进食时间和方法 吞咽障碍或意识不清者，早期宜采用静脉补液，发病后3～4 d 可给鼻饲，鼻饲前应先检查胃管是否在胃内，同时注意鼻饲的温度不可过高，速度不可过快，同时做好留置胃管病人的口腔护理，保持口腔清洁，对予需要长时间留置胃管的患者应积极更换为材质较好的营养管。待意识恢复后，鼓励进食，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化半流质饮食。鼻饲后短时间内不搬动患者，尽量不吸痰，以免引起反射性呕吐，发生吸入性肺炎。喂食后保持相应体位30～60 min【4】。部分患者因面部偏瘫影响咀嚼肌功能，在喂食时尽量放在健侧且靠近舌根，易于吞咽，宜少量多次。

3.3 加强呼吸道观察及时清除痰液 咳嗽是清除自外界侵入呼吸道的异物与呼吸道分泌物，抵御肺部感染的一种保护性功能。因此，应鼓励患者定时深吸气和咳嗽，有痰尽早排出。对意识障碍的患者，要定时进行刺激吸痰，吸痰时要注意严格遵守操作规程，同时避免喉部黏膜损伤。昏迷患者注意观察呼吸道是否通畅，正确掌握吸痰指征，定时翻身拍背、吸痰时严格遵守操作规范，各种操作均应严格遵守消毒隔离制度。

3.4 机械通气的护理 行机械通气治疗时要加强呼吸道的湿化，用蒸汽加湿，即将雾化灌内的水加热后产生蒸汽混入吸入气体中，达到加温、加湿的作用，吸入气体维持在32～35 ℃之间，湿化器的水温保持在50 ℃左右。掌握正确的吸痰技术，严格执行无菌操作技术，选用合适的吸痰管，拔除气管套管或气囊放气前要充分吸净气道和口腔内的分泌物。

3.5 减少口腔细菌的定植 加强危重患者的口腔护理，注意观察口腔黏膜的改变，及时留取标本，根据口腔pH 值选用口腔清洗液，如pH 值高时，选用酸性漱口液，pH 值低时，选用碱性漱口液，pH 值中性时，用生理盐水或温开水。

3.6 合理使用抗生素 正确、及时留取痰培养。本组资料中， 85.7%痰培养明确检出病原体为细菌感染。因此，应掌握抗生素的应用指征，对大量使用广谱抗生素的患者要加强呼吸道的护理；同时注意菌群失调、二重感染的问题，对非细菌感染性疾病应避免使用抗生素。而合理正确的痰培养是临床治疗合理使用抗生素的前提，因此正确、及时留取痰标本，可有效减少耐药菌株的增加、传播，有效预防医院获得性感染。

3.7 保持病室内空气新鲜洁净 定时通风，定时进行空气消毒，每日用含氯消毒液拖地、擦拭床头桌椅等，定时检测室内空气及物品表面的细菌指数。保持室温在18～22 ℃，适当提高湿度。同时向患者家属耐心解释，减少探视人员与治疗和预防医院感染发生的关系，，以获得患者家属的理解和配合。

4 讨论

脑血管病合并肺部感染的主要原因是长期卧床，同时年老、体衰、免疫力下降也是造成感染的内在原因， 尤其是合并慢性肺病， 肺部自身抵抗力有限， 更易遭受细菌侵袭；昏迷不醒排痰障碍是造成吸入性肺炎的主要原因。如伴有恶心、呕吐，则大量含有胃肠道细菌的胃内容物和消化液就很容易被误吸入肺部导致感染的发生；院内交叉感染也是常见的感染方式，患者多，病房狭窄，通风不良，往往造成患者相互之间感染传播，这也是为什么冬季更易感染的原因之一；陪护多，外来人员进病房，造成了部分感染的发生； 医务人员自身不遵守操作规程，未认真落实洗手或手消毒指征也是造成交叉感染的重要原因之一。在此基础上，不合理的抗生素应用更是雪上加霜，加重了患者感染的机会并且增加感染的治疗难度。

通过调查，合并肺部感染的脑血管病患者的死亡率明显提高， 这也充分说明了肺部感染是导致脑血管病患者死亡的主要原因之一， 护理上应注重患者的一些基础护理措施，包括患者体位、饮食、口腔以及呼吸道护理，对气管切开以及呼吸机辅助呼吸的患者更应该注重对患者呼吸道的护理，强化患者呼吸道管理以及医护人员和陪护人员的消毒隔离意识，合理使用抗生素，正确、及时留取痰培养。这些措施都将是有效地预防肺部感染的措施。

对于合并肺部感染的脑血管病患者在治疗中细菌极易产生耐药性往往需要多联、长期使用抗生素， 使患者住院时间明显延长，加重了家庭和社会负担， 甚至有很多的家属因为高昂的费用而不得不放弃治疗。如何防治并发肺部感染成了脑血管病治疗的重中之重， 我们认为防治的重点在防而不是治， 预防的办法是严格遵守操作程序、改善病房条件、认真落实消毒隔离措施，严格掌握侵入性操作的适应症，尽可能缩短置管时间，根据药敏结果有针对性的选择抗生素，缩短住院时间，以减少感染的发生，同时通过安置正确卧位、翻身、拍背等都可以有效降低肺部感染的发生率。【5】护理工作中，我们要严格遵守操作规程，认真落实消毒隔离规范，针对不同原因采取针对性的护理措施，进而减少肺部感染并发症的发生。

脑血管病患者的脑部疾病治疗有一个过程，从昏迷到意识清醒有一个时间段，时间的长短不一，与患者的疾病病情明显相关。肺部感染与这一段时间的治疗和护理关系明确，部分患者因为误吸、排痰困难、多重耐药菌感染逐步呼吸衰竭甚至全身多器官衰竭死亡。而同时我们也看到有一部分病人因为意识状态的好转而开始的早期康复训练有助于预防肺部感染，并且对于已经肺部感染的患者在治疗上要比那些意识恢复较差的患者疗效理想。所以从一定程度上讲，预防与治疗并重的处理策略能使患者从昏迷—感染—昏迷这一恶性循环中逃脱出来，其预后也将必然得到改善。

参考文献

[1] 中华医学会全国第四次脑血管病学术会议，各类脑血管病诊断要素[J]，中华神经科杂志，1996，29（6）：379

[2] 全国第二次肺部感染学术会议，医院内获得性支气管和肺部感染诊断标准[J ]，实用内科杂志，1990， 10 （10） ： 540

[3] 欧小云，杨燕，娄丽娜。急性脑卒中患者呼吸机相关性肺炎分析[J]，解放军护理杂志，2004，21（1）：48-49.

[4] 陈宏民，李艳丽，李红霞。红霉素氧氟沙星治疗脑血管病肺部感染。河南实用神经疾病杂志，1999，2（6）：53.

[5] 张会珍，董贞娥。使用抗生素对脑血管患者医院感染的影响[J].山西医药，2010，39（1）：68-69