CT对胸腔积液检查发现胸膜增厚的临床价值

【摘要】 目的：对比发现良、恶性胸腔积液胸膜改变的CT影像特征，以提高胸腔积液定性水平。方法：结合临床回顾性分析62例胸腔积液的CT胸膜改变。结果：62例胸腔积液中42例胸膜增厚，其中恶性40例，良性2例，胸膜增厚特征：（1）壁层胸膜结节样增厚；（2）壁层胸膜不规则增厚；（3）环状胸膜增厚；（4）纵隔胸膜增厚。结论：CT显示胸膜增厚，对判断良、恶性性质具有较高的临床价值。

【关键词】 CT； 胸腔积液； 胸膜增厚； 临床； 价值

胸腔积液是机体内某些严重疾病刺激胸膜上的反映结果。CT检查不仅能对少量胸腔积液及时发现，更能明确壁层、纵隔、脏层胸膜的变化特征和隐蔽于积液中的肺内病灶。本文收集2008年6月-2012年12月62例胸腔积液病例，其中CT显示胸膜增厚42例。本文采用回顾性临床诊断对应分析方式，证实了CT对胸腔积液患者检查中，如显示壁层、纵隔胸膜增厚应为恶性病变的定性诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例胸腔积液患者中经证实为恶性疾病致胸腔积液40例，其中男26例，女14例，年龄36～83岁，平均69岁；原发病：肺癌28例，恶性淋巴瘤4例，胸膜恶性间皮瘤2例，食管癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例，胰腺癌1例。良性22例，其中男12例，女10例，年龄20～78岁，平均63岁，原发疾病：结核性胸膜炎18例，化脓性胸膜炎2例，外伤2例。所有病例均抽胸水镜检和脱落细胞学检查证实。19例结核性胸水抽水次数2～5次不等，均经抗结核治疗吸收好转出院，其余良性胸水通过治疗原发病而好转，2例外伤性经手术和胸腔闭式引流治愈。而恶性胸水治疗效果较差，40例中，治疗后胸水明显减少仅2例，无明显改变9例，反而逐渐增多29例。

1.2 方法 采用东软16排（NEUSOFT）螺旋CT扫描机，本组病例均采用增强扫描（2例外伤病例除外），即经肘静脉注100 ml：30 g的碘海醇100 ml，注射速度约为2 ml/s，常规纵隔窗和肺窗摄片。62例胸腔积液患者中，经积液化验62例，脱落细胞学检查60例（外伤2例除外），胸腔穿刺62例；结核性胸膜炎根据临床症状、胸腔积液化验和抗结核治疗后胸腔积液快速吸收而确诊。

2 结果

2.1 胸膜增厚原发疾病分类 62例胸腔积液中，发现胸膜增厚42例，其中原发病恶性病例40例：支气管肺癌28例，恶性淋巴瘤胸腔转移4例，恶性胸膜间皮瘤2例，食道癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例，胰腺癌1例；良性胸膜增厚病例2例，是结核性2例。20例良性胸腔积液：结核性胸膜炎19例，细菌性肝脓肿反应性胸腔积液1例。外伤性胸腔积液2例。

2.2 胸腔积液量显示 均以首次检查记载统计，40例恶性胸腔积液中，显示大量积液（800 mml以上）29例，中量积液（500～800 mml）6例，少量积液（300～500 mml）5例。22例良性胸腔积液中，大量积液6例，中量胸腔积液11例，少量积液5例。

2.3 胸腔影像特征显示

2.3.1 恶性胸腔积液胸膜及胸膜腔的CT征象 显示为壁层胸膜增厚者35例，纵隔胸膜增厚者4例，环状胸膜增厚者2例；胸膜腔显示为受累面积广泛，边缘模糊，以结节样、不规则增生为主要征象，受累部位以中上部为主。

2.3.2 良性胸腔积液胸膜及胸膜腔的CT征象 本组40例胸膜增厚病例中，原发病为良性的胸膜增厚2例，占4.76%。脏层胸膜增厚多显示边缘整齐，偶有线性粘连或钙化，纵隔胸膜几乎很少受累，胸膜增厚也以下部较为明显。

2.3.3 胸腔积液时胸腔周围器官移位征象 在原发病为恶性病例中，当一侧大量胸腔积液时，多表显示患侧肺组织受压或肺不张，胸膜腔变化一般不显著。而良性患者则多显示为气管、纵隔向健侧移位，健侧胸腔受压后缩小。

2.3.4 胸部外伤后胸腔积液患者胸膜、胸膜腔的CT征象 除显示胸腔积液外，胸膜无增厚征象，健侧胸腔被压缩小征，肋骨和肺组织受损情况清晰显示。结合临床外伤病史不难确诊。

3 讨论

3.1 胸腔积液致胸膜增厚的病理基础 胸腔积液又称胸水，是特定疾病产生的特殊物质，如肿瘤细胞刺激、胸水沉积物等导致胸膜纤维组织、肉芽组织增生、钙化，在胸膜上的系列病理反映结果[1]。胸腔积液伴随时间的推移常伴有不同程度的胸膜增厚，CT检查可显示为环状、片状或结节样胸膜增厚等。胸腔积液因原发病因不同而胸水的性质也将发生改变，如恶性肿瘤的胸水常为血性或乳糜性[2]，结核性胸水常为渗出性，外伤性胸水多为不凝血性。由于胸腔积液中各种沉垫物质不同对胸膜的刺激而形成不同的胸膜增厚改变[3]。

3.2 CT检查发现胸膜增厚对恶性疾病诊断的理论基础 增强CT检查，对增厚的胸膜强化，更有利于发现胸膜增厚性质的不同，可显示出不同胸膜改变的CT征象，这是胸腔积液时胸膜增厚CT鉴别诊断的理论基础和依据[4]。有文献报道，纵隔胸膜增厚、环状胸膜增厚的影像特征，其恶性特异性为100%，结节样胸膜增厚，结节明显强化，大多为肺癌胸膜转移，常发生于壁层胸膜，中下部多见，其恶性特异性为94%；纵隔胸膜增厚，其影像显示，胸膜病变往往是累及整个胸膜腔，恶性特异性为90%[5]。本组纵隔胸膜增厚者4例，经临床证实2例为胸膜恶性间皮瘤，1例为食道癌，1例为恶性淋巴瘤胸膜腔转移；环状胸膜增厚者2例，经临床证实为肝癌胸膜腔转移；本组病例中发现的环状、结节样、纵隔胸膜增厚的CT征象，其恶性特异性分别为100%，证实了文献报道结论。良性胸腔积液病例胸膜增厚发生率较低，本组2例，占4.76%。主要表现为脏层胸膜增厚、通常不影响壁层和纵隔胸膜。这是区别于良、恶性胸膜增厚的显著特征，可能与原发性恶性肿瘤病程长，转移侵犯脏器程度高有关，其病理机制尚有待进一步探讨。

3.3 胸腔积液CT检查的价值

3.3.1 能对少量胸腔积液患者做出检查诊断 当积液量少于300 ml时，常规X线胸透或摄片检查，往往仅表现为肋膈角变钝；而当积液量更少或刚开始者，液体通常存留在肋膈角后方，胸透或胸片检查一般难于发现可能被遗漏[6]；CT的分辨率高，对局限于胸壁后方内少量带状低密度影同样敏感，不会漏诊[7]，特别是包裹性积液或肺内肿块时，CT检查因分辨率高，显示仍然清晰[8]，本组病例无一漏诊。

3.3.2 对大量胸腔积液患者不致漏诊 当胸水大于500 ml或更多时，由于大量液体的存在，常规胸片往往使肺内原发盖病灶不能显现，如肺内肿瘤、肺不张等，CT扫描有助于发现肺内原发病灶，从而进一步明确诊断，与常规X线胸透或摄片检查比较优势在于，不易漏诊[7]。

3.3.3 CT检查发现壁层或脏层胸膜增厚对判断恶性、良性疾病具有明显价值 恶性胸腔积液胸膜显示为壁层胸膜增厚[9]，本组42例胸膜增厚中壁层增厚34例，占80.95%；良性胸腔积液胸膜增厚2例，占4.76%，均为脏层胸膜增厚。

3.3.4 纵隔胸膜增厚、环状胸膜增厚也是恶性病变的重要特征[9]。本组纵隔胸膜病例4例中，胸膜恶性间皮瘤2例，食道癌1例，恶性淋巴瘤胸腔转移1例；环状胸膜增厚者1例，为肝癌胸膜腔转移。

3.3.5 胸腔缩小对诊断恶、良性疾病的临床意义 胸腔缩小常见于恶性肿瘤，多见于间皮瘤或胸膜转移癌，是肿瘤细胞刺激增生、肉芽组织生长、胸膜纤维化的结果[10]。本组30例，有不同程度胸腔缩小，占75%；其中一侧胸腔缩小24例，是否原发胸膜病变或转移胸膜病变需结合临床分析判断。良性胸腔积液刺激胸膜增厚较少发生，本组2例为结核性胸膜炎，增厚部位在胸膜腔下部[11]，是由结核菌体蛋白刺激胸膜的反应，形成少量的线性粘连或者钙化，胸膜增厚显示均匀，边缘光滑。良性胸膜增厚、胸膜腔缩小病例临床上胸痛症状不明显。而恶性胸腔缩小病例表现疼痛较剧烈。

3.3.6 CT检查对胸腔穿刺、活检具有准确可靠的定位作用 临床上对胸腔积液患者行胸腔穿刺，抽液可明显减轻患者的临床症状，能获取检验标本做病理组织学和细胞学检查，是诊断胸腔积液恶、良性的可靠依据[12]。临床上对少量积液、包裹性积液往往穿刺成功率不高，CT通过定位定点，对胸穿刺具有准确可靠的指导作用，大大提高了穿刺成功率。本组62例中，经过CT定位定点，均一次性穿刺抽取胸水成功。CT引导下胸膜活检是诊断胸膜恶性间皮瘤、胸膜腔转移癌的简捷措施，本组8例，均一次性穿刺手术成功。同时CT对胸腔积液治疗后的疗效观察也有一定的临床意义[13]。

3.4 CT检查对无胸膜增厚的胸腔积液的性质无确定性 不论何种原发疾病的胸水，CT检查胸水都显示均匀的阴影，单从CT显示胸水阴影无法判断其胸水的性质，必须结合其他临床检查确定其病因。

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（收稿日期：2012-12-11） （本文编辑：连胜利）