呼吸窘迫综合征并发支气管肺发育不良早期胸部影像的研究

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【摘要】 目的：探讨新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）并发支气管肺发育不良（BPD）影像学表现及其意义，以提高对该并发症的胸部影像的认识，尤其是该并发症的早期胸部影像的认识。方法：选择2006年1月-2011年11月本院新生儿科收治的符合研究条件的新生儿呼吸窘迫综合征并发支气管肺发育不良（BPD）66例患儿，随访2年，出院诊断明确，有完整胸部影像资料和完整临床资料的病例，进行回顾分析。结果：本组NRDS治疗后并发BPD 66例，治疗过程中平均治疗2～3周后复查影像检查，几乎所有并发BPD患儿胸片均开始出现“两肺透亮度减低，呈‘磨玻璃’样改变，两肺野可见斑片及云絮状阴影，边界模糊不清”表现，而且治疗过程中该影像较肺水肿影像持续时间长、吸收相对较慢。66例最终均出现不同程度的网格状囊泡状阴影改变，25例此后连续拍片影像无明显变化。结论：胸部影像是临床动态观察病情变化最直观、最方便、最快捷的首先方法，新生儿支气管肺发育不良的诊断主要根据临床病史及影像学资料，胸片、CT表现虽无特征性，但具有诊断意义，尤其是高分辨率CT能提供更多有价值的征象，有助于BPD的早期诊断，为临床及患儿尽早预防治疗赢得时间。

【关键词】 新生儿； 呼吸窘迫综合征； 支气管肺发育不良； 胸部影像

支气管肺发育不良（BPD）主要发生于早产儿特别是低体重儿。随着机械通气和肺泡表面活性物质、激素等药物的临床应用及新生儿重症监护技术的高速发展，早产儿和极低体重儿的存活率明显提高，BPD发病率也有随之不断上升的走势，并成为新生儿科重症监护病房最为棘手的问题之一，严重影响早产儿存活率及生活质量[1-2]。因此，BPD是目前国内外新生儿科研究的热门课题，临床近年来的研究报道相对较多，而影像学的研究报道相对滞后。胸部影像是诊断该病的重要手段及首先方法，随着影像技术的不断进步，胸部影像是临床动态观察病情变化最快捷、最方便、最直观的方法之一。此病的早期诊断尤其显得更为重要。现就本院2006年1月-2011年11月收治的诊断明确、资料完整的NRDS的病例，进行回顾分析报道如下，进一步探讨早期BPD的影像学诊断及意义，提高对该病的认识，为临床及患者早期预防治疗提供依据、争取时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月-2011年11月本院收治的，胎龄28～36周，出生体质量920～2500 g，出生4 h内发生新生儿NRDS的早产儿66例，男41例，女25例，诊断标准均符合《实用新生儿学》第4版标准[3]。其中超低体重儿（≤1000 g）3例，极低体重儿（≤1500 g）35例，低体重儿（1500 g≤体重<2500 g）28例；胎龄≤28周21例，28～32周32例，胎龄>32周13例。所有病例均经吸氧治疗和机械通气治疗，且有不同程度的氧依赖。临床表现：入院时表现为不同程度呼吸困难，并进行性加重63例，呻吟58例，三凹征53例，青紫54；血气平均值：pH （7.22±0.12），PaCO2 （43.53±

13.23）mm Hg，PaO2 （60.00±20.23）mm Hg。纳入和排除标准：（1）4 h内发生严重的新生儿ARDS需机械通气治疗者；（2）初始需求吸气体积分数≥0.6，除外有严重的先天缺陷和严重的先天性心脏病者。

1.2 方法 在整个治疗过程中根据病情变化行胸片或高分辨（层厚≤3 mm）CT检查。入院时均摄取第1次胸片，入院后在整个治疗过程中根据病情变化行胸片或高分辨CT检查。平均摄片次数约7.25张，平均人均胸部CT 0.23次。所有胸部影像资料均由3名高年资影像诊断医师在医生工作站的专业显影器上集体阅片，参照Weinstein等将BPD的肺部X线表现分为6级记录下胸部影像表现。

1.3 BPD胸部影像诊断参照标准 最早Northway等根据BPD的病理过程将胸部X线表现分为4期：Ⅰ期（1～3 d），两肺野模糊呈磨玻璃样改变，与呼吸窘迫综合征的X线表现相同；Ⅱ期（4～10 d），两肺完全不透明；Ⅲ期（11～30 d），进入慢性期，两肺野密度不均匀，可见线条状或斑片状阴影间伴充气的透亮小囊腔；Ⅳ期（1月后），两肺野透亮区扩大呈囊泡状，两肺结构紊乱，有散在的条状或片状影，以及充气过度和肺不张。Weinstein等则将BPD的肺部X线表现分为6级：Ⅰ级，不清楚、不明确的混浊影，肺野模糊；Ⅱ级，明确的线网状混浊影，主要分布于中内带；Ⅲ级，粗大的线网状混浊影延伸至外带，与内带融合；Ⅳ级，除Ⅲ级表现外，还有非常小、但明确的囊状透亮影；Ⅴ级，囊状透亮影大于Ⅳ级，不透亮区与囊状透亮区近似相等；Ⅵ级，囊状透亮区大于不透亮区，肺呈囊泡状改变。BPD的胸部CT主要特征为两肺野呈磨玻璃状改变、多灶充气过度，如小囊状影（薄壁）或网格状影（壁厚），纹理增粗、紊乱，条状密度增高影和胸膜增厚等。病变多发生在两下肺，常呈对称性。

2 结果

2.1 所有患儿影像学检查结果 在整个治疗过程中根据病情变化并行胸片或高分辨CT检查。入院时第1次胸片，新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）[3]Ⅰ期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期26例，Ⅳ期22例。X线表现为肺透光度低，两肺颗粒状影，呈“磨玻璃”或呈“白肺”样变，部分见支气管充气征。本组NRDS治疗后均并发BPD，按Weinstein等方法则将BPD的肺部X线表现分为6级记录下胸部影像表现，其中Ⅰ级61例，占92.4%；Ⅱ级45例，占68.2%；Ⅲ级38例，占57.5%；Ⅳ级65例，占98.4%；Ⅴ级18例，占27.2%；Ⅵ级2例，占3.0%。平均治疗2～3周后，根据需要复查影像检查，几乎所有并发BPD患儿，胸片表现在原发病吸收好转过程中，均从新开始出现“两肺透亮度减低，呈‘磨玻璃’样改变，伴两肺野小斑片状及云絮状阴影，边界模糊不清”表现，而且治疗过程中该影像持续时间长，不易吸收，进一步发展出现“明确的线网状混浊影，主要分布于中内带”。66例最终均出现不同程度的网格状囊泡状阴影改变。25例此后连续拍片影像无明显变化。

2.2 患者胸部影像学表现 个别患者胸部影像学表现见图1-图4。

3 讨论

NRDS由于早产儿缺乏肺表面活性物质而在临床上出现呼吸困难综合征。BPD为引起持续性呼吸窘迫的慢性肺部疾病，早期病理表现依原发病程度轻重而异，呈现一个不成熟肺的不断损伤与修复的过程，早期改变主要包括肺泡上皮细胞和毛细管内皮细胞的破坏，间质和血管周围水肿以及细小支气管坏死，继续发展为肺泡壁毛细血管纤维化，动脉壁增厚，弹力纤维变性，管腔狭窄，支气管及小支气管黏膜增生肥厚，产生局部肺不张，伴有灶性气肿[4-6]，造成肺功能降低，肺通气阻力增加，顺心性下降，逐渐演变成BPD，造成撤机和停氧困难，使得早产儿生长缓慢，甚至停滞，并且影响了人脑神经发育。而新型BPD病理上主要以肺泡和肺微血管发育不良为主要特征，表现为肺泡数目减少、体积增大、肺泡结构简单化，相对而言，肺泡和气道的损伤及纤维化较轻[7]。

BPD是早产、治疗损伤、感染和炎症等多种因素共同作用的结果[5]。随着科学的进一步发展，影像诊疗技术也不断发展（过去床边胸片为普通照片，现已经改用CR及DR床边照片，CT由过去单排或多排，现本院所用CT为西门子64排），胸部影像学检查是临床诊断BPD很重要的参考依据，也是临床动态观察病情变化最直观、最方便、最快捷的首先方法，并在评估并发症，特别是高分辨CT扫描更能提供BPD的病理生理的新见解。

通过本组NRDS并发BPD 66例的胸部影像的回顾分析发现，并发BPD66例的病例当中，平均治疗2～3周后，发现几乎所有并发BPD患儿早期复查胸片均有“在原发病吸收好转过程中，均开始出现两肺透亮度减低，呈‘磨玻璃’样改变，此影像复查胸片上持续时间相对较长，吸收较慢，随后两肺野可见斑片及云雾状阴影，边界模糊不清”表现。但有1例主要发生在右肺野，最后高分辨CT证实，而临床也非常不典型，但为早产低体重儿，有上机史（气管插管有插入右主支气管过程）。虽然胸部影像缺乏特征性，但是结合临床病史和胸部影像学改变仍然能做出明确的诊断，为临床及患儿的早期诊断和早期预防治疗提供有力的帮助。此时，相对较早时期的BPD胸部影像与肺水肿表现相似，诊断上应该注意与不同原因（心源性、神经源性、肾源性、输液过量或过快等因素）造成的肺水肿鉴别：（1）主要与心功能不全伴肺水肿的鉴别：前者在治疗过程中吸收相对较慢或未见明显吸收，后者除临床有相应的心功能不全的征象外，正确治疗后肺部阴影吸收较明显，同时心影增大较前改善，如超声检查有动脉导管未闭、卵圆孔未闭等持续胎儿血及胸片上心影增大，更支持心功能不全伴肺水肿的诊断；（2）与输液不当造成的肺水肿鉴别：后者调整输液速度或量，则可改善肺水肿情况，而前者无明显变化；（3）神经源性、肾源性肺水肿结合临床及其他检查多可诊断[8-10]。

由于影像设备的不断更新，加上临床及影像科对该病的进一步认识，主要选择好复查时间及影像条件，笔者认为胸部影像是可以抓住BPD的早期胸部影像改变的，笔者的方法是平均3 d复查1张胸片，主要胸部影像出现“两肺透亮度减低，呈‘磨玻璃’样改变”。本组病例66例当中有61例早期出现了“两肺透亮度减低，呈‘磨玻璃’样改变”，占92.4%，在排除肺水肿和呼气相胸片的前提下，如果2～3张复查胸片上此征象仍存在，而且变化不大，笔者认为就可以提示临床注意早期BPD的存在。

BPD的后期典型胸部影像，最终出现肺气肿，两肺纹理紊乱，广泛纤维条索影，网格状囊泡状阴影改变。这时对临床及患儿的治疗效果是非常不利的。在笔者的2年追踪复查过程中，部分患儿生活质量很差，肺炎经常发作。

通过本组病例研究笔者认为，胸部影像是可以为临床早期诊断BPD较早提供诊断依据的，主要胸部影像表现是：患儿“在原发病吸收好转的过程中，出现两肺透亮度减低，呈‘磨玻璃’样改变，伴两肺野小斑片状及云絮状阴影，边界模糊不清”表现，该影像改变持续时间较长，在排除其他原因造成的肺水肿后，方可提示临床注意有早期BPD发生的可能，为临床早期预防治疗赢得时间。

参考文献

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（收稿日期：2012-12-03） （本文编辑：王宇）