胃肠道间质瘤的CT诊断

【摘要】 目的 探讨CT对胃肠道间质瘤的诊断价值。方法 回顾性分析15例胃肠道间质瘤的临床及影像学资料。结果 肿瘤平扫呈等密度者3例,肿块周边呈等密度,中间呈略低密度或低密度者12例。增强扫描,病灶中度或明显强化者3例,不均匀强化,其内可见多个小囊状坏死者7例;病灶中央坏死、液化周边强化者5例。15例GISTs中,良性4例,肿块直径多＜5cm,边界清楚,多均匀强化;恶性12例,肿块直径＞5cm,边界多不清楚,12例肿块内均有坏死,2例出现转移灶。结论 CT检查对于GISTs良恶性的判断很有价值,但CT表现无特异性,确诊仍有赖于病理学检查。

【关键词】 胃肠道 间质瘤 CT

【中图分类号】 R43【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2012)04(c)-0174-02

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stroma tumors,GISTs)是常见的原发性胃肠道间质性肿瘤。近年来,随着组织化学、免疫组织化学及分子生物学技术的发展与应用,使我们对它的认识进一步深入。现证实以往临床及病理诊断的大部分胃肠道平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤,是一种非定向分化的间质干细胞肿瘤。国内文献对GISTs的CT表现报道较少,现收集15例经手术与病理证实的GISTs,就其CT表现进行回顾性分析,探讨胃肠道间质瘤的临床影像学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例,男5例,女10例。年龄28～88岁,平均64.2岁。临床表现:腹痛或腹部不适13例,恶心、呕吐8例,呕血4例,黑便8例,腹部肿块10例。

1.2 检查方法

患者空腹10h,检查前分次口服2％泛影葡胺2000mL,用GE Prospeed AI螺旋CT机扫描。层厚为10mm,螺距1.0。平扫后做双期增强扫描,用高压注射器肘前静脉注射80～100mL尤维显或碘海醇,注射速度为2.5～3.0mL/s。注射后25～30s做动脉期扫描,60～70s做静脉期扫描。检查范围因病情而定,以显示清楚病变与周围关系为目的。

2 结果

2.1 GISTs的大小、部位及形态

本组除1例于降结肠和回肠分别见一病灶外,其余均为单发病灶。病灶位于食管1例,胃部5例,其中胃体3例,贲门区2例;十二指肠2例,空肠3例,回肠1例,结肠1例,直肠1例,横结肠系膜及小肠系膜各1例。肿块大小不一,良性者,最小约2.0cm×2.0cm,最大约4.5cm×5.0cm×5.5cm;恶性者,小的约5.0cm×5.0cm×5.5cm,大的约17.0cm×10.0cm×14.0cm,病灶多呈圆形或椭圆形,少数呈不规则形。

2.2 GISTs的密度改变

平扫:呈均匀等密度者3例,肿块周边呈等密度,中央呈略低密度或低密度者12例,其中1例,肿块边缘有弧线样钙化,1例肿块中央显示气液面。肿块实质平扫CT值31～43Hu,平均37.6Hu。

增强扫描:病灶呈中度或明显均匀强化者3例,病灶呈不均匀强化,其内可见多数大小不等的形态不一的无强化囊变或坏死区者8例,病灶中央大片坏死,周边中度或明显强化者4例,肿块实质增强扫描CT值55～141Hu,平均87.8Hu。

2.3 GISTs的边界及其邻近结构的关系

肿块边界清晰,邻近结构仅为轻度或明显受压改变者8例,其中良性者4例,恶性者4例;肿块边界不清,与邻近结构粘连或直接侵犯周边器官者7例,病理类型均为恶性。

2.4 其他

肝脏转移1例,腹腔腹膜种植转移1例。

2.5 免疫组化检查

13例CD117(＋),14例Vimentin(＋),11例CD34(＋)。

3 讨论

3.1 GISTs的概念和组织学起源

胃肠道间质瘤是Mazur等［1］在1983首先提出的。GISTs的定义也随着临床病理技术的发展而逐渐成熟和完善。目前对GISTs的认识可分为广义GISTs和狭义GISTs。广义GISTs是指起源于胃肠道肌壁间质非上皮性、非淋巴造血组织及非一般血管脂肪组织的间叶性肿瘤,其中包括少数平滑肌肿瘤,神经纤维瘤及自主神经瘤。而狭义GISTs是胃肠道最常见的间叶性肿瘤,免疫组化表达CD117,细胞形态可以是梭形或上皮样,或两种细胞混合,但必须除外胃肠道平滑肌肿瘤(平滑肌瘤和平滑肌肉瘤),神经鞘瘤及神经纤维瘤［2］。当前大多数学者赞同狭义GISTs的定义,本组病例的诊断采用狭义GISTs的标准。GISTs的组织学起源现仍不十分清楚,Kindblom等［3］曾认为GISTs为起源于Cajal细胞的肿瘤,并建议将其重新命名为胃肠道起博细胞肿瘤。但GISTs可发生于胃肠道以外的腹腔内其他部位,这一事实使上述理论难以成立。却强烈提示GISTs和Cajal细胞可能共同起源于具有多向分化潜能的原始间充质细胞,后者存在于胃肠道管壁各层组织及其系膜层,这样就可以解释GISTs何以能发生于胃肠道以外的腹内其他部位,特别是网膜和肠系膜［4］。

3.2 GISTs的一般临床特点

文献［5］报道,GISTs53％发生在胃,27％在小肠,4％在直肠,2％～3％发生在结肠、十二指肠、食管、腹膜后、肠系膜和网膜。发病的中位年龄50～60(平均54.5)岁,40岁以前少见,无性别差异,但小肠的GISTs以女性多见,恶性者占全部GISTs的20％～30％,大多发生在小肠和结肠。本组平均年龄64.2岁,男5例,女10例,其中发生在胃5例,小肠4例,恶性11例,良性4例。本组病例在性别及恶性比例方面与文献报道差别较大,考虑与病例少有关,而恶性比例高可能还与病例年龄偏大、肿瘤体积大及诊断标准不同有关。GISTs的临床症状与肿瘤的大小、部位,肿块与胃肠道的关系及肿瘤的良恶性有关,主要表现为消化道出血,中上腹部不适,腹痛,腹部包块等非特异性症状,本组病例的临床表现基本与此一致。

3.3 GISTs的生物学行为和恶性指标

GISTs的良恶性判断较困难,大多数学者认为主要与下列因素有关:肿瘤的大小,核分裂活动,肿瘤坏死及组织学特点等。Jewin等［6］于1992年将GISTs的恶性指标分为肯定恶性和潜在恶性,进而将GISTs分为良性(无恶性指标),潜在恶性(具备1项潜在恶性指标)和恶性(具备1项肯定恶性指标或2项以上潜在恶性指标)。肯定恶性指标:(1)远处转移(经组织学证实);(2)浸润邻近器官(大肠肿瘤侵犯肠壁肌层)。潜在恶性指标:(1)胃间质瘤>5.5cm,肠间质瘤>4.0cm;(2)胃间质瘤核分裂象>5/50HPF,肠间质瘤只要出现核分裂象;(3)肿瘤中心坏死明显;(4)核异型性大;(5)细胞密度大;(6)镜下可见黏膜固有层或血管的浸润;(7)上皮样间质中出现腺泡状结构。笔者认为上述的肯定恶性指标和潜在恶性指标中的(1)、(3)项在CT诊断GISTs判断其良恶性时具有重要使用价值,因这些指标在CT中可有明确表现,所以笔者将其称为CT诊断GISTs的恶性指标。本组GISTs良恶性的判断均以Jewin等的标准为基础,并将肯定恶性和潜在恶性同归为恶性组,本组良性4例,恶性11例。

3.4 GISTs的CT表现

文献[8]报道GISTs多呈圆形或类圆形,少数呈不规则形。良性者,肿块直径多＜5cm,密度均匀,边界清楚,多呈均匀中度或明显持续强化,静脉期强化更明显。恶性者,肿瘤多＞6cm,境界常欠清楚,常与邻近结构粘连,可呈分叶,肿块密度不均匀,中央极易出现坏死、囊变及出血,个别可出现肝脏转移瘤,腹膜种植转移及淋巴结转移。本组良性者4例,肿块直径2.0～5.5cm,边界清楚,3例密度均匀,1例其间可见不规则小片状低密度区,增强扫描3例均匀强化,1例除其内低密度坏死区无强化外,余呈均匀中度强化;恶性者11例,肿块大小5.0～17.0cm,7例边界欠清与周围粘连或浸润周围组织,5例呈分叶状,4例中央大片状坏死,7例多发不规则坏死、囊变区。增强扫描均呈不均匀强化,其肿瘤的坏死、囊变区不强化,而实质部分均中度或明显强化。1例肝脏转移,表现为多发低密度灶,无坏死,呈环状强化。1例腹膜转移,表现为大量腹水,未见腹壁结节。同文献报道的CT表现相一致。上述GISTs的CT表现无特异性,单从CT表现无法与胃肠道平滑肌源性及神经源性肿瘤区分,必须依靠病理(免疫组化)及电子显微镜才能确诊。但CT特别是螺旋CT对良恶性GISTs的鉴别诊断有重要价值。它可以明确显示肿瘤的大小、形态、内部结构及与周围脏器关系,以及淋巴结,脏器转移等区别GISTs良恶性的重要指标。

参考文献

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【收稿日期】 2012-03-19