75例急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治分析

发布时间：2022-10-25 17:15:04 浏览数：次

【关键词】急性梗阻性化脓性胆管炎;外科治疗

急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesappurativecholangitis,AOSC)是外科常见的危重疾病,起病急,进展快,如不进行及时恰当的处理,可危及患者生命,同时也是外科胆道疾病中致死的主要原因。近二十几年来,发病率及死亡率都有明显下降。自2006年1月至2008年12月,本院共收治AOSC患者75例,通过治疗,获得了较为满意的疗效。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组75例,男41例,女34例,年龄25~70岁,平均50.5岁。其发病原因为胆管结石36例,胆道蛔虫12例,胆管狭窄8例(既往有胆道手术史,2例伴胆管结石)。

1.2临床表现本组病例均出现不同程度腹部胀痛、黄疸、畏寒、发热,其中体温>39℃者42例,多数有恶心、呕吐。合并休克32例,有意识障碍者12例,少尿或无尿11例,血白细胞计数>20×109/L者51例,并有核左移,血清胆红素均升高。血WBC>20×109/ml21例;血培养阳性10例。

1.3诊断标准根据AOSC分级诊断标准,AOSC按病情轻重序贯分为4级,①Ⅰ级,单纯AOSC,病变局限,以毒血症为主,不伴休克;②Ⅱ级,伴感染性休克,败血症及脓毒败血症发生率增多;③Ⅲ级,伴胆源性肝脓肿,并有顽固性败血症、脓毒败血症或休克,内环境紊乱且难于矫正;④Ⅳ级,严重感染,有多器官衰竭。本组Ⅰ级23例,Ⅱ级39例,Ⅲ级9例,Ⅳ级4例。

1.4治疗方法本组病例经积极抗感染、抗休克治疗后均接受手术治疗,入院距手术时间4~10h。术中发现45例胆总管均有扩张,最粗者达4.0cm,切开胆总管均有脓性胆汁涌出。根据梗阻原因不同,行胆总管切开取石、T管引流及胆囊切除44例,胆总管切开取石、T管引流、胆囊造瘘12例,胆总管切开取石、T管引流8例,经肝取石并置管引流11例。

1.5结果本组病例均出现不同程度的器官累及,单一器官累及者51例,无死亡病例;2个器官累及者17例,死亡1例;3个或3个以上器官累及者7例,死亡3例。

2讨论

2.1ACST是胆道疾病中严重的胆道感染性疾病,有以下特点①起病急,病情发展快,易发生中毒性休克;②多有反复胆道感染病史;③就诊时间较晚;④并发症多,易掩盖和混淆本病的临床表现;⑤易发生肾功能衰竭等多器官衰竭。

2.2抗休克、抗感染治疗早期抗休克、抗感染治疗AOSC的基本病理性改变为胆道梗阻和感染,胆道内高压是直接导致器官损害、感染全身性播散、多系统器官衰竭(MOF)的原因,因此早期有效地降低胆道内压力是治疗的关键环节。在抗休克的同时,大剂量联合应用抗生素显得非常重要。尽管在胆管梗阻时胆汁中的抗生素不能达到治疗所需浓度,但它能有效治疗菌血症和败血症,而有针对性调整抗生素可在获得血或胆汁细菌培养及药敏试验结果后进行。AOSC死亡的主要原因是感染中毒性休克导致多器官功能衰竭。及时胆道引流减压解除梗阻是降低本病死亡率的关键。

2.3手术时机的选择AOSC出现的休克主要是由感染中毒引起,如不及时充分的做好术前准备,病死率极高。并不是所有的患者都适合急诊手术,有的患者在积极的抗休克等治疗下病情逐渐趋于稳定,能暂时性使休克得到一定程度的缓解,再积极采取手术治疗,才能得到满意的治疗效果,本组患者有12例患者既是如此。但在大多数情况下,病情发展到一定阶段,不手术减压病情难于逆转。因此,应严密观察患者对抗休克治疗的反应,针对不同患者的病情选择手术时机:①对于已确定诊断的AOSC患者,如出现持续腹痛、持续高热、保守治疗病情无明显好转或加重,应在出现休克或精神症状之前采取手术治疗,越早治疗效果越好;②已经出现休克的患者不应急于手术,先给予抗休克治疗,病情一旦稳定或好转,既是手术的有利时机;③对于有反复多次胆道手术史,以及老年患者合并有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎肺气肿等疾病的,不应过分强调术前准备而丧失手术时机,导致病情恶化甚至死亡。

2.4手术方式的选择手术方式应以快速、有效、简便为原则。对于胆总管结石的患者,建议首选胆总管切开取石T型管引流术,因其手术操作简单,引流效果满意,便于术后观察胆道情况。若病情许可,可考虑切除胆囊。肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎患者,可经肝取石、T型管引流。对于单纯胆囊造瘘应尽量避免。对术中情况良好,胆管扩张明显,且感染中毒症状较轻者可选用胆肠吻合引流术,也可进行术中胆道造影。对于胆管下段肿瘤,采用胆道减压引流,避免过分探查,术后加强治疗,争取Ⅱ期手术。

2.5AOSC病死率可能与下列因素有关①早诊断,早治疗,及时做胆道减压及引流术;②综合治疗及监测措施的提高,选择高效敏感抗生素,如三代、四代头孢菌素,近年来应用乌司他丁对减轻全身炎性反应综合征有一定疗效;③胆道镜的应用对取出肝胆管结石及术后残余结石有一定帮助。但危重患者仍不能盲目乐观,远期治疗也有待进一步了解,因手术以简化为主,常有症状复发的可能。应定期复查,及早治疗,必要时行肝叶切除术,对于两侧肝叶均有散在结石者,若无胆管狭隘,采用以“T”管窦道胆镜取石,直至取净,一般需3~5次,也可配合应用消炎利胆排石药物,减少或延缓复发。

2.6手术后并发症的防治手术后并发症的预防和治疗是降低手术死亡率的关键。老年患者因机体免疫功能低下,并发症多,手术易发生心律失常、肝功能损害、肾功能不全、肺部感染,以及水、电解质紊乱或切口感染、裂开等。故术后应做好围手术期的处理,加强对各种重要脏器的监测并及时正确处理异常情况,

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