高龄食管癌贲门癌患者术后常见肺部并发症的临床分析

【摘要】目的探讨高龄食管贲门癌患者术后常见肺部并发症的原因及防治。 方法总结分析2001年6月～2011年6月156例高龄食管癌贲门癌术后发生肺部并发症的临床资料。结果本组共发生肺部并发症22例，肺部并发症发生率为14.1%，其中1例死亡。结论高龄、术前合并肺部疾病、手术时间长等均是食管癌贲门癌术后发生肺部并发症的高危因素；围手术期的加强管理和术中的严谨操作是减少术后肺部并发症的重要措施。

【关键词】老年人；食管贲门肿瘤；并发症随着社会人口老龄化趋势越来越明显，高龄食管贲门癌患者逐渐增多，手术切除是该病的首选治疗方法，外科技术的不断提高，吻合口瘘的发生率逐渐减少，但由于高龄人群特有的病理生理特点，其术后肺部并发症成为最常见的并发症，且病死率较高，可达21.9%［1]。2001年6月～2011年6月，笔者手术治疗70岁以上高龄食管癌及贲门癌患者156例，通过临床观察和实践对术后肺部并发症的防治工作取得较好的效果，现总结并讨论如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组156例患者,其中男121例,女35例,年龄70～82岁,平均74.8岁。典型临床症状出现者最短半个月,最长超过10个月,其中0.5~3个月8例,3~10个月146例,10个月以上2例。患者主诉以进行性吞咽困难为主,经X线造影、CT与MRI扫描及病理组织活检等确诊为食管贲门癌156例,其中胸上段食管癌16例,胸中段51例,胸下段55例，贲门癌34例；癌变长度小于等于3 cm者20例,3~5 cm者93例,≥5 cm者43例。术前伴有其他脏器疾病的98例,其中34例合并3种或3种以上疾病。手术前合并疾病种类:高血压67例,支气管疾病40例, 肺疾病47例,冠心病49例,糖尿病41例,青光眼7例,前列腺增生35例,胆囊炎52例。术后发生的并发症有：吻合口瘘、功能性胸胃排空障碍(FDGE)、机械性胸胃排空障碍(MDGE)、心、肺，脑血管和其他并发症等，但仍以肺部并发症为多见。

1.2方法

1.2.1麻醉选择单腔气管插管95例，双腔气管插管61例，置硬膜外管与术后自控镇痛124例。贲门癌及食管下段癌的患者采用单腔气管插管，上段及中段癌的患者均采用双腔气管插管，其中6例食管中段癌患者因双腔气管插管困难改为单腔气管插管。

1.2.2手术方法经右胸、腹、左颈三切口5例；经右胸、腹二切口43例；左开胸二切口颈吻合2例；左开胸一切口106例。食管中段癌均行弓上吻合，食管下段癌及贲门癌均行弓下吻合，三切口行左颈部吻合。

2结果156例均给以手术切除，其中发生肺部并发症22例，发生率14.1%，其中肺不张（指肺不张范围至少1个肺叶）7例，肺部感染12例，呼吸衰竭2例，死亡1例。手术时间3 h以内者94例，均为左侧开胸组；发生肺部并发症7例，3 h以上者62例（包括三切口5例），发生肺部并发症15例。气管切开6例，呼吸机机械辅助呼吸3例，1例死亡患者为月77岁男性合并有硅沉着病患者。

3讨论有报道显示高龄食管癌患者手术后肺部并发症发生率为15.9%～44.0%［2,3］,本组术后肺部并发症发生率为14.1%，这种差别可能与术前病例的选择、手术方式、合并症的多少及严重程度等因素有关,术后肺部并发症发生最多是肺部感染及肺不张，且是术后死亡的主要原因之一。本组患者22例出现肺部并发症，7例肺不张的患者通过床边纤支镜吸痰后肺再次复张；10例肺部感染的患者给予加强抗感染。痰培养后选用敏感的抗生素、雾化吸入及加强营养支持等治疗；6例患者给予气管切开；3例呼吸机辅助呼吸，其中1例气管切开的患者合并多脏器衰竭最后死亡，其他21例患者均治愈出院。笔者通过近10年对156例高龄食管癌贲门癌患者术后是否出现肺部并发症的临床观察及对围手术期相关因素的综合分析,发现高龄食管癌即贲门癌患者术后出现肺部并发症的危险因素主要与患者术前是否合并肺部疾病和手术时间是否过长密切相关。术前并发慢性支气管炎、肺气肿、肺实质病变等肺部疾病的患者，因手术创伤应急以及开胸对肺功能的影响，术后肺部并发症明显增多。术前肺通气功能测定有利于手术病例的选择,笔者体会：（1） FEV1%>50%；（2）血气分析PaO2>80 mm Hg；（3）运动后血气分析无CO2储留。如果指标达不到上述要求，应找出原因,适当治疗改善肺功能，治疗包括雾化吸入、祛痰消炎以及戒烟等。弓上吻合(含颈部吻合术)、术中输液量及手术时间与术后肺部并发症呈正相关性,其原因可能是弓上吻合较弓下吻合手术时间相对延长,对肺组织挫伤更严重,使肺泡表面活性物质减少或破坏更明显;对周围组织损伤较重尤其对迷走神经支气管支、肺支的损伤,可降低咳嗽反射兴奋性［4］,使呼吸道分泌物不易排出,引起肺部感染;胸腔胃挤压肺组织,引起肺脏通气血流比例失调,手术操作的复杂及手术时间的相对延长,不可避免地造成术中输液量的增多,可能引起肺组织水肿,进一步加剧通气血流比例失调,同时机体应激反应增强,代谢率增加,耗氧量增多,导致呼吸功能不全。术后有效抗生素的应用，呼吸道的管理，术后严格的静脉补液，都是减少并发症的有效措施。另外,原发肿瘤位于食管上段时,术中游离食管时可能会误伤损伤喉返神经,患者除了术后说话声音嘶哑外,术后早期进食时常会导致误吸而有呛咳。患者因为声门关闭不全而影响有效咳嗽与排痰, 也是增加术后肺部并发症的一个潜在原因。本研究中5例患者行经右胸颈胸腹三切口食管癌根治术，术后3例出现声音嘶哑，肺部感染及呼吸功能不全,可能与上述原因相关。治疗上除了根据药敏实验结果及时调整抗生素的种类和用量外，肠内营养的支持治疗非常关键。并发吸入性肺炎后的高热消耗，往往易导致病人营养不良、低蛋白血症。而低蛋白血症会让患者痰液量增多、抵抗力差，反过来加重肺部感染。在本组中，多数肺炎患者并发低白蛋白血症（＜30 g/L）。鼻胃管有致胃潴留从而增加误吸频率的风险，因此推荐采用经鼻十二指肠营养管的营养支持治疗［5]。本治疗组患者均采用鼻肠管营养支持，由于幽门的抗反流作用，有效减少了肠内营养期间的再次误吸，加速了病情的好转。总之，高龄食管癌 贲门癌术后肺部并发症较多见，其形成原因较复杂，如何降低这些并发症是外科医生的一个重要课题。笔者认为，围手术期的加强管理和术中的严谨操作是减少术后肺部并发症的重要措施。参考文献

［1］雷程，王海江，尹东，等.689 例食管癌切除术后并发症情况分析［J］.中国肿瘤临床，2009，36（18）：1040-1043.

［2］ Law S,Wong KH, Kwok KF,et al.Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy forcancer[J］.Ann Surg,2004,240(5):791-800.

［3］ 齐宇,李鑫,胡伟，等.龄食管癌患者术后肺部并发症影响因素分析［J］.山东医药,2009,49(48):38-39.

［4］ Banki F,Mason RJ,De Meester SR,et al.Vagal sparing esophagectomy: a more phys iologic alterative［J］.Ann Surg,2002,236(3):324-335.

［5］ 李晓林,张芳，王嘉玮,等.食管癌术后重症吸入性肺炎早期集束化治疗分析［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2011，17（5）:157-158.