临床药师参与抗感染会诊的实践与思考

[摘 要] 目的 探讨临床药师参与抗感染会诊的方式和方法及应具备的基本能力。

方法 对我院临床药师多年来参与抗感染会诊实践的经验和体会进行分析、概括和总结。

结果临床药师参与抗感染会诊能够使许多感染性疾病患者得到有效救治,同时也使许多非感染性疾病患者避免了抗菌药物滥用的危害。

结论临床药师积极参与抗感染会诊对感染性疾病的防治和抗感染药物的合理应用具有重要意义,并能够得到临床医师的尊重和积极配合。

[关键词] 临床药师;抗感染会诊

[中图分类号] R192.8[文献标识码] A[文章编号] 1672-4208(2009)15-0038-02

药师深入临床是临床药学工作的重要内容和主要实施方式,但目前医院药师应如何深入临床还没有规范的工作模式[1\]。卫生部2002年1月发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中规定了临床药师的主要职责,其中之一为“参与查房和会诊,参加危重患者的救治和病案讨论,对药物治疗提出建议。”笔者结合临床药师多年参与抗感染会诊的经验和体会,就抗感染专业临床药师必须具备的知识与技能、怎样取得临床科室和临床医护人员的信任、尊重和合作、抗感染会诊的思路和方法等问题谈点体会和认识。

1 取得临床科室信任

临床药师参加查房、病例讨论等可以是一种主动行为,你可以根据自己的专业特长、兴趣等选择你自己认为比较有优势或者作了较好准备的临床科室参加查房或病例讨论,在查房或病例讨论时也可以选择自己非常有优势的问题发言,甚至可以只听不发言,也就是说自由度比较大,因而压力也相对比较小。但参加会诊就大不一样,会诊一般来说是被临床科室邀请的,也就是说你想参加会诊首先需有临床科室邀请你,你要想收到邀请就必须取得临床科室的信任。

2 具备必需的知识和技能

临床药师具备必需的知识和技能是有效开展临床药学工作的前提和条件,作为抗感染专业的临床药师来说,必须掌握能够满足基本工作需要的临床医学、诊断学、病原微生物学、抗感染治疗学等方面的专业知识。在临床医学方面,要求你须有比较广的知识面,临床各学科都得有基本的了解,这对药学专业技术人员虽然比较困难,但我们的体会是必须解决这个问题,不解决这个问题你就很难与临床医师有共同语言,换言之就是他讲的问题你听不明白或不全明白,在这种情况下你就很难综合出正确的会诊意见,甚至使你的会诊无法进行,特别是抗感染专业临床药师,在这一点上表现的尤为明显,因为临床各科室都可能存在感染性疾病患者,都需要解决感染问题。

3 注重提高诊断水平

临床药师参与会诊应从诊断开始,特别对抗感染专业临床药师来说,也不可能绕过诊断这个过程,因为临床医师在感染诊断明确、感染部位清楚、病原学检查结果清晰、药敏试验资料充分的情况下而去请会诊的不能说没有,可以说这种情况极少,虽然你可能结合药物的药动学特点等在选用的抗菌药物品种及结合病人病情制订的个体化给药方案上具有优势,但这种情况下临床医师一般是不会请会诊的,靠等这样的机会是不容易的。在基层医疗机构,临床科室邀请你去会诊的病人可能多数是“发热待查”的病人,而且除了大会诊外,往往是单请你一人会诊,这个时候你遇到的第一个问题就是判断病人是不是感染引起的发热,是感染性疾病还是非感染性疾病都需要你找出依据,拿出你的意见。所以说,我们体会临床药师参与抗感染会诊最难的问题就是疾病的诊断问题,这就需要你有比较高的诊断水平,能够采用一些邀请你会诊的科室没有考虑到或没有掌握的诊断手段,否则很难应付。没有正确的诊断就谈不上正确的治疗,所以对抗感染专业的临床药师来说,在感染性疾病的临床诊断和病原学诊断方面练就扎实的基本功至关重要,必须迎难而上。

4 把握好抗感染会诊的几个重要环节

4.1 正确分析和判断病原体 查明引起感染的病原体是进行针对性抗感染治疗的前提,所以提高正确分析和判断病原体的能力对抗感染专业临床药师来说极为重要。正确分析和判断病原体可以依据病原学检查(涂片、培养等)结果,这是明确病原体的主要手段,但有时病原学检查结果和病人的实际情况并不一致,也就是说病原学检查结果显示的病原体不是患者真正感染的病原体或者不是主要的致病病原体,这种情况在临床上可以说并不少见,这就需要我们正确分析和判断。

4.2 选用适宜的抗感染药物 应根据有效性、安全性、经济性的原则选用适宜的抗感染药物,特别要根据病原体的特点选择针对性强的抗感染药物,选药的针对性是保证有效性的前提。对细菌感染性疾病来说,需要充分了解各种致病菌的特点以及抗菌药物的抗菌谱和抗菌作用特点等才能做到选药有针对性。葡萄球菌属可按是否具有凝固酶而分为金葡菌(凝固酶阳性)和凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌等)。金葡菌的致病性较强,主要与其产生各种毒素和酶以及某些细菌抗原有关;凝固酶阴性葡萄球菌的致病性较弱,往往在人体抵抗力降低时引起感染。在选择抗菌药物时,对于不产酶株可选用青霉素、红霉素、林可霉素等;产青霉素酶株可选用苯唑西林、氯唑西林等耐青霉素酶青霉素类,或第一、二代头孢菌素;耐甲氧西林株需选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、磷霉素、利福平等。万古霉素等糖肽类抗生素是抗耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染的主要药物,为避免这类药物的滥用,MRSA感染的正确诊断至关重要。目前肠球菌已成为医院感染的重要病原菌之一,在ICU中尤为多见。肠球菌属对多种抗菌药物包括头孢菌素类在内均相当耐药,应在药敏试验指导下仔细选择、慎重选用。对大多数肠球菌感染患者,宜选用青霉素或氨苄西林治疗。万古霉素等糖肽类抗生素仅适用于对青霉素过敏或肠球菌(通常为屎肠球菌)对青霉素高度耐药的感染者。肠球菌的大多数菌株对呋喃妥因敏感,可用其治疗尿路感染。肠球菌所致的严重感染,如败血症、心内膜炎等则需青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类或万古霉素联合用药。对耐万古霉素肠球菌感染,目前尚无可靠的治疗方案,尿路感染可选用磷霉素、呋喃妥因等治疗,大剂量的青霉素或氨苄西林对部分菌株导致的全身感染可能有效,替考拉宁对VanB耐药菌株可能有效。对淋病奈瑟球菌应首选青霉素,耐青霉素菌株可选用头孢曲松、氟喹诺酮类、大观霉素等。脑膜炎奈瑟球菌对青霉素和氨苄西林多敏感,SD、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟等也可选用。流感嗜血杆菌感染可选用氨苄西林、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦及氟喹诺酮类药物等。大肠埃希菌系肠内的正常寄殖菌。当人体抵抗力降低、进行结肠手术或肠粘膜屏障受损时,大肠埃希菌可侵入血循环、肠道外组织或器官而引起感染。不同菌株对抗菌药物的敏感性有较大差别,经验用药可选择的抗菌药物范围也较大,最好依据药敏结果选药。肺炎克雷伯菌是肠杆菌科产生质粒型广谱或超广谱β内酰胺酶的代表菌,临床上耐药比较广泛,治疗上也较困难,可根据具体情况选用β内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等,β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂常可获较好疗效。对铜绿假单胞菌感染可根据病情及细菌耐药情况等选用具有抗铜绿假单胞菌作用的青霉素类(哌拉西林等)、头孢菌素类(头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟等)、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等。嗜麦芽窄食单胞菌对头孢菌素类、碳青霉烯类等多高度耐药,可选用SMZ/TMP、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头孢他啶、多西环素、环丙沙星等。处理脆弱拟杆菌感染常选用硝基咪唑类、林可霉素类、氯霉素、哌拉西林等。由于不动杆菌的耐药菌株特别是多重耐药菌株近年来迅速增多,宜根据药敏结果选药。可选用哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类等,必要时联合氨基糖苷类。产碱杆菌大多对头孢他啶等第三代头孢菌素、哌拉西林、阿洛西林、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类较敏感。其他革兰阴性杆菌感染:肠杆菌属(产气肠杆菌、阴沟肠杆菌等)、变形杆菌属(奇异变形杆菌、普通变形杆菌等)、沙雷菌属、黄杆菌属等均是引起医院感染的条件致病菌,可引起尿路感染、血流感染、肺部感染等。除奇异变形杆菌外,上述细菌耐药程度均较高,宜根据具体情况选用头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等[2\]。

4.3 制订合理的抗感染治疗方案 应根据病原体、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理状况等制订对患者适宜的抗感染治疗方案,抗感染治疗方案中应包括抗感染药物的给药方案和其他有关治疗措施。设计抗感染药物的给药方案时需充分考虑药物的药效学和药动学特征、用药剂量、给药途径、给药时间、给药次数、给药顺序、给药速度、不良反应、疗程及是否需要联合用药和如何保持微生态平衡等因素。抗菌药物的给药方案常按照其药效学特征设计,即根据药效学特征大致将抗菌药物分为浓度依赖型抗菌药物和时间依赖型抗菌药物两类。浓度依赖型抗菌药物的特点是在很大范围内药物浓度愈高,其抗菌活性愈强,且这类抗菌药物通常均具有较长的抗生素后效应(post antibiotics effect,PAE),属于此类的有氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等。氨基苷类现多主张一日一次的给药方法,因为减少给药次数,加大每次用药剂量有利于提高血药峰浓度,从而增强疗效;同时由于氨基苷类抗生素的肾毒性和耳毒性与肾皮质及内耳淋巴液中的药物浓度高低及维持时间长短有关,一日一次的给药方案较一日多次的给药方案谷浓度时间长,有利于药物返回血液中,故可降低肾毒性和耳毒性。但氨基苷类抗生素一日一次的给药方案不宜用于感染性心内膜炎、G-杆菌脑膜炎、骨髓炎、肾功能减退者、大面积烧伤及肺囊性纤维化、新生儿和孕妇等感染患者[3\]。氟喹诺酮类药物现在也有很多人主张采用一日一次的给药方案,并认为该方案不仅能提高疗效,还能减少耐药菌的产生。时间依赖型抗菌药物的特点是药物浓度在一定范围内与抗菌活性有关,当药物浓度超过MIC的4～5倍以上时,其杀菌活性不再增加,此时其杀菌活性和临床疗效主要取决于药物浓度超过细菌MIC时间的长短。这类药物又分为无明显PAE的时间依赖型抗菌药物和有明显PAE的时间依赖型抗菌药物。无明显PAE的时间依赖型抗菌药物的特点是当体内药物浓度低于MIC时,细菌可迅速重新生长繁殖,属于此类的有β-酰胺类、红霉素等老一代大环内酯类品种、林可霉素类等,应用此类抗菌药物时应尽量延长T>MIC,应用β-内酰胺类时T>MIC的时间应达到两次给药间期的40%～50%,故除极少数半衰期较长的药物外,宜采用将一日总药量分为多次给予的方案。

总之,临床药师只有在临床实践中才能养成临床系统的思维方式,只有在临床实践中才能做到不断地优化知识结构和积累临床经验,也只有具备与临床需求相适应的知识和技能才能取得临床科室的信任和受到临床医护人员的尊重。这虽然需要经历一个非常坎坷的过程,也需要付出巨大的努力,但最终会成为一名合格的临床药师。

参考文献:

\[1\]褚燕琦,王育琴.药师下临床要从细节做起\[J\].中国新药杂志,2008,17(2):148.

\[2\]汪复,张婴元.实用抗感染治疗学\[M\].北京:人民卫生出版社,2004,106-108.

\[3\]汪复.抗菌药物合理应用的几个问题\[J\].中国抗感染化疗杂志,2005,5(1):1-3.(收稿日期:2009-03-15)