改良中心静脉导管腹腔灌洗引流及护理干预治疗急性胰腺炎的临床研究

[摘要] 目的 探讨采用改良中心静脉导管腹腔灌洗引流及护理干预治疗急性胰腺炎的临床研究。 方法 将笔者所在医院住院患者40例随机分为对照组及治疗组。对照组予以常规非手术保守治疗；治疗组在常规非手术治疗基础上，予以改良中心静脉导管腹腔灌洗引流治疗。观察并记录两组患者肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间、腹胀缓解时间、住院天数及治疗前后血淀粉酶的变化，以评价治疗效果。 结果 统计观察发现，治疗组患者肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间、腹胀缓解时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后第1、3、7天治疗组患者血淀粉酶下降程度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 改良中心静脉导管腹腔灌洗引流对急性胰腺炎患者是一种有效、简单的疗法，值得临床进一步推广应用。

[关键词] 改良中心静脉导管；急性胰腺炎；腹腔灌洗引流

[中图分类号] R657.5；R472 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）01-79-03

急性胰腺炎（AP）是一种较为严重的外科急腹症之一，本病起病急骤、病情凶险、复杂多变，并发症及死亡率较高，临床诊治难度大。尤其是晚期合并感染，大大提高了死亡率[1]。腹腔置管灌洗引流作为治疗AP的重要措施，能够及时有效地清除腹腔内渗出液中所含的各种活性酶、细菌及毒素、血管活性物质，其疗效显著并日益受到重视[2]。笔者所在医院2009年6月～2011年7月采用改良中心静脉导管腹腔置管灌洗引流治疗急性胰腺炎20例，同时予以积极的非手术常规治疗和护理干预，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2009年6月～2011年7月，非手术治疗的AP患者40例，其中胆源性胰腺炎25例，有暴饮暴食及饮酒史15例，按照入院先后顺序随机分为对照组、治疗组，每组20例；两组患者性别、年龄、轻、重型对比见表1，经统计学处理两组患者差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均以上腹部疼痛起病，查体腹胀，全腹有肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣减弱或消失，血象升高，血、尿淀粉酶升高，腹部CT提示胰腺不同程度弥漫性肿大，腺体密度不均，周边呈毛玻璃样改变，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。或有散在坏死灶、胰腺脓肿及腹腔内积液，腹穿抽出淡红色或暗褐色液体。对照组中AP轻型（Ranson评分<3、CT分级为B、C级）13例、AP重型（Ranson评分≥3、CT分级为D、E级）7例。治疗组中AP轻型（Ranson评分<3、CT分级为B、C级）12例、AP重型（Ranson评分≥3、CT分级为D、E级）8例。孕妇及慢性胰腺炎患者没有纳入本研究。

1.2 诊断标准

符合中华医学会胰腺外科学组AP的临床诊断及分级标准[3]。

1.3 治疗方法

两组患者均予严密心电监护，吸氧，并对患者进行全面检查，对合并其他系统疾病者进行相应的治疗。两组患者均给予相同的常规护理（包括心理护理、基础护理、疼痛护理、用药护理、鼻胃管护理和皮肤护理等）。

1.3.1 对照组 采用非手术常规治疗，持续胃肠减压，禁食禁饮；液体复苏并维持电解质及酸碱平衡；改善胰腺微循环；抑制胰腺外分泌及抗胰酶治疗；解痉镇痛；抗感染；营养支持及对症疗法；各脏器功能维护，防止并发症等[4-5]。

1.3.2 治疗组 采用非手术常规治疗的基础上，予以改良中心静脉导管置入腹腔灌洗引流。

1.4 改良中心静脉导管置入腹腔灌洗引流的方法

穿刺前先行CT检查以明确腹腔积液量及位置，于床旁行B超定位并引导穿刺，使用18G双腔中心静脉导管进行穿刺置管。穿刺前先将中心静脉穿刺导管尖端用剪刀剪2或3个小侧孔，相距1.0～1.5 cm，不超过周径的1/2（即：改良中心静脉导管）[6]。患者取仰卧位，头部稍高，腹部常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局部麻醉，以穿刺针穿刺进入腹腔积液处，穿刺时应注意防止损伤腹腔脏器，再放入导丝到达积液位置，拔出穿刺针，再顺导丝放入导管于积液位置，固定导管接引流袋，引流液做常规检查、细菌培养、药敏、淀粉酶测定等。如果多个部位积液可放置多根引流管。根据病情可用生理盐水反复冲洗腹腔并引流。待腹膜炎症状消失，无腹膜积液引出，3 d后拔除引流管[7]。

1.5 灌洗护理

应严格执行无菌操作，使用无菌贴膜对穿刺针进行妥善固定，保持引流通畅，勿使导管打折或受牵拉，引流管口处每日消毒更换引流袋，防止逆行感染。灌洗的时间、量和速度应根据患者的病情、年龄、有无并发症以及腹腔引流液的颜色、性质来决定[8]。一般选用生理盐水，每次灌洗量为1 000～2 000 mL，灌洗前应将灌洗液加温到37～38℃，依靠重力作用在20～25 min内灌入腹腔，保留40～60 min。灌洗时适当改变患者体位，使灌洗液与坏死组织充分接触，然后开放引流管。及时对引流液进行真菌、细菌培养加药敏试验，正确选用敏感的抗生素和灌洗液，以防止二重感染；做好环境消毒，降低院内感染率。

灌洗时要记录24 h出入量，应特别注意灌洗量和引流量是否保持一致，防止大量液体积存于腹腔内导致腹压增加，同时观察并详细记录引流液的性质、颜色、黏稠度等。并密切监测生命体征，观察患者的血压、面色、意识、血氧饱和度变化以及腹部情况，在腹腔灌洗过程中如患者出现意外情况，如血压下降、心悸、畏寒、腹胀及腹痛加重等症状，应立即停止灌洗或放慢灌洗速度，并通知医生及时处理[9]。

1.6 观察指标

观察并记录两组患者肛门首次排便时间，肠鸣音恢复时间，腹胀缓解时间（以患者自觉无腹胀或腹胀减轻，腹围减少2 cm腹内压正常为标准）及住院天数。同时观察两组患者治疗前后血淀粉酶的变化，以评价治疗效果。

1.7 统计学处理

应用SPSS12.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组患者肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间、腹胀缓解时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。治疗后第1、3、7天治疗组患者血淀粉酶下降程度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

3 讨论

急性胰腺炎是一种严重的全身性疾病，是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征。它起病急，病情凶险，变化迅速，死亡率高。近年来研究发现，早期由于组织坏死、大量渗出及继发感染，导致胰腺周围及腹腔内渗出液中含有大量的血管活性物质、炎性介质、细菌及毒素，当这些炎症介质进入血液循环后，将激活体内其他炎性细胞，释放出更多的炎性介质，导致全身炎症反应不断加剧，形成全身炎症反应综合征（SIRS），产生休克、内环境失衡、细胞凋亡、免疫抑制和多器官功能衰竭等，这些物质在AP发展过程中对多器官功能损害造成了重要影响[8-10]。因此，进行腹腔穿刺置管灌洗引流，在急性反应期，既能减轻因腹内压力升高而引起的腹胀、腹痛，又能引流出腹腔内的炎性介质、细菌、毒素等大量有毒有害物质，可有效迅速地减轻炎症反应。在全身感染期和残余感染期，对胰腺周围的感染也能起到明显的抑制作用。行腹腔穿刺置管引流越早，对于有大量胰性腹水、胰外器官损害明显者，其治疗效果越好，若腹腔穿刺置管时间过迟，渗出液中的炎症介质及内毒素等有害物质在体内被大量吸收，腹腔灌洗就难以起到应有的作用，而且胰腺坏死组织可能阻塞导管，造成引流不畅[11-12]。笔者经过对两组AP患者治疗前后对比观察发现，治疗组所有患者经腹腔穿刺灌洗引流后，肠道功能得到了较快的恢复，其他器官功能不全也得到了有效控制，血淀粉酶迅速降低，明显低于对照组，提示治疗组治疗效果显著优于对照组。实践证明，改良中心静脉导管腹腔灌洗引流对急性胰腺炎患者是一种安全有效、操作简单、微创、并发症少的治疗方法，值得临床广泛推广应用。

[参考文献]

[1] Appelros S， Lindgren S， Borgstrom A.Short and long term outcome of severe acute pancreatitis[J].Eur J Surg， 2001，167（4）：281-286.

[2] 甘华.重症急性胰腺炎治疗护理进展[J].护理研究，2005，19（9A）：1795-1797.

[3] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].胰腺病学，2004，4（1）：35-38.

[4] 吴在德，吴肇汉，郑树，等.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：60.

[5] 张春宇，范培文，富荣海.非手术治疗重症急性胰腺炎[J].中国中医药咨讯，2011，3（7）：118.

[6] 何婷，庄凤娟，李虎年.急性重症胰腺炎患者采用改良中心静脉导管持续腹腔引流灌洗的效果评价[J].中华现代护理学杂志，2011，12（5）：246-247.

[7] 陈凯.中心静脉导管腹腔置管引流治疗急性重症胰腺炎[J].中国现代药物应用，2009，21（3）：10-11.

[8] 李昆，白冰，孙早喜.中心静脉导管腹腔引流及测压在急性重症胰腺炎中的监护[J].护士进修杂志，2005，20（6）：530-531.

[9] 姚秀华，谢少清，汪澄，等.双腔中心静脉导管用于急性重症胰腺炎腹腔灌洗的护理[J].全科护理，2009，32（6）：341-342.

[10] 顾军，李宁.急性胰腺炎与SIRS[J].肝胆外科杂志，2004，12（2）：149-152.

[11] 万秀飞.重症急性胰腺炎的综合治疗[J].黑龙江医学，2011，35（11）：818-820.

[12] 肖美萍.中心静脉导管在重症急性胰腺炎治疗中的运用和护理[J].赣南医学院学报，2008，28（4）：627.

（收稿日期：2012-09-03）