小切口先经外环再经内环途径行小儿腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液手术的体会

【摘要】目的小儿腹股沟疝及交通性鞘膜积液病例中，从外环手术能否达到高位结扎疝囊及鞘突目的。方法2008年1月~2010年12月间,对58例小儿腹股沟斜疝和24例交通性鞘膜积液病例，均采用小切口先经外环行疝囊或鞘膜游离到高位并结扎，做好标记，再切开腹股沟管继续游离疝囊或鞘膜达到高位后再做好标记，测量两标记间的距离B，如果B大于或等于1.0 cm，则认为未能达到高位结扎疝囊和鞘突。结果两组共82例手术，B的平均值约为(1.7±0.2) cm。结论经外环行小儿疝囊高位结扎术及鞘突高位结扎术不能完全达到高位结扎的效果。

【关键词】小儿；外环；内环；小切口；腹股沟斜疝；交通性睾丸鞘膜积液

The surgical experience of high ligation of indirect hernial sac and vaginal process by the approach from superficial inguinal ring to deep inguinal ring with a small incision in children TIAN Zhi-guo,LIU Jing-hui,WANG Xue-song,LI Ji-sheng.Jishou Peoples Hospital,Jishou 416300,China

【Abstract】ObjectiveThe purpose of high ligation of hernial sac and vaginal process whether can be reached through the way of superficial inguinal ring in the case of indirect inguinal hernia and communicating hydrocele in children.MethodsFrom January 2008 to December 2010,the 58 cases of children with inguinal hernia and 24 cases of communicating hydrocele patients all ware used by a small incision through superficial inguinal ring to ligate high hernia sac or vaginal process of peritoneum first,and marked,then cut the inguinal canal to free the hernia sac or vaginal process of peritoneum to achieve high,and then ligated it with silk thread,to measure the distance between the two marker called B.if the value of B is greater than or equal to 1.0 cm,we consider it could not reach the high ligation of the hernia sac and vaginal process of peritoneum.ResultsA total of 82 cases of pediatric patients,the average value of B was about (1.7±0.2) cm.ConclusionSurgical approach through the superficial inguinal ring could not reach the high ligation of hernial sac and vaginal process of peritoneum in pediatric inguinal hernia and communicating hydrocele.

【Key words】Children；Superficial；Inguinal ring；Deep inguinal ring；Indirect inguinal hernia；Communicating hydrocele

小切口疝囊或鞘突高位结扎术是治疗小儿腹股沟斜疝和交通性鞘膜积液的常用术式，临床上常采用经外环和经内环两种解剖入路的方式行疝囊或鞘突高位结扎术。据许多文献报道经外环能行疝囊或鞘突的高位结扎术，为验证从外环能否做到疝囊或鞘突高位结扎，笔者采用小切口先在外环行疝囊或鞘膜游离至不能再游离达到所谓高位，再切开腹股沟管继续游离疝囊或鞘膜，如能继续游离疝囊或鞘膜大于等于1.0 cm则认为未能达到高位结扎。笔者所在医院2008年1月~2010年12月采用本手术方法治疗的小儿腹股沟斜疝58例和交通性鞘膜积液24例病例表明经外环行小切口疝囊或鞘突结扎均未达到高位结扎的目的。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2008年1月~2010年12月收治的58例小儿腹股沟斜疝,24例交通性鞘膜积液病例,年龄范围1~12岁，其中1~2岁8例，2~3岁8例，3~4岁7例，4~5岁5例，5~6岁6例，6~7岁5例，7~8岁4例,8~9岁5例,9~10岁7例,11岁4例。其中男48例，女10例,均为可复性疝，男孩完全性疝（阴囊型）46例，不完全性疝（精索型）12例，左侧疝17例，右侧疝41例。交通性鞘膜积液24例，1~2岁6例，3~4岁9例，5~6岁4例，6~7岁3例，8~9岁2例，右侧16例，左侧8例。术后恢复顺利，无并发症，术平均住院6 d。术后电话随访无复发。

1.2手术方法

1.2.1麻醉选择6岁以上采用连硬外麻醉,其余采用氯胺酮麻醉。

1.2.2切口选择均作1.7~2.0 cm小切口，用小指伸入外环做体表投影起点沿腹股沟管投影方向作切口长1.7~2.0 cm。

1.2.3手术步骤术前测量腹股沟韧带的长度，与其中点做好标记，切开皮肤及浅、深筋膜直达腹外斜肌腱膜，皮下各层向腹股沟管内环方向切开的长度比皮肤切口要长约1 cm，皮肤拉钩（宽度1.7 cm）拉开切口暴露出腹外斜肌腱膜及其外环。在外环精索表面用血管钳分开离寻找疝囊或鞘突并游离并横断，切开疝囊或鞘膜外的3层被膜，进入外环后用弯血管钳沿腹股沟管游离扩大，再牵拉疝囊或鞘膜游离到不能再游离为止，用直血管钳沿疝囊探查能否进入腹腔，保持张力，平外环口缝扎疝囊或鞘突打活结作标记。再从外环沿腹股沟管切开约2~3 cm,提起疝囊观察是否达到高位并测量结扎线到内环外侧壁的距离A，继续游离疝囊或鞘突游离见到腹膜外脂肪且疝囊成锥状膨大不能再游离止，丝线结扎作标记线，再测量两标记线间的长度B,再拆除标记线，查看内环开口大小，无疝内容物后“8”字缝扎疝囊或鞘突，内环能伸入食指者缝合一针。缝合腹外斜肌腱膜，重建外环至能纳小指尖大小。皮下缝合2~3针，皮肤用切开胶粘合或缝合1~2针。

2结果

腹股沟斜疝组差值A平均为（1.2±0.3） cm和交通性鞘膜积液组差值A平均为（1.5±0.2） cm，腹股沟管长度平均（2.2±0.3） cm。两组手术数据见表1。本组病例理论上腹股沟管长度为腹股沟韧带长度的一半平均约（3.4±0.5） cm。两组B值均大于1 cm，笔者认为没有达到高位结扎。

3讨论

小儿腹股沟疝是小儿外科的常见病,几乎所有的小儿疝都是腹股沟斜疝［1］。一般认为,小儿腹股沟斜疝单纯行疝囊高位结扎即可达到治疗目的［2］。治疗小儿腹股沟斜疝的方法有经腹股沟区疝囊高位结扎术和腹腔镜下腹股沟疝手术。有学者认为小切口手术比腹腔镜小儿腹股沟疝手术更值得推荐［3］。故小切口腹股沟疝疝囊高位结扎术仍在临床较常被采用，其通常有三种手术途径，一是小切口经外环途径疝囊高位结扎术，二是小切口经内环途径疝囊高位结扎术，三是小切口经腹途径疝囊高位结扎术［4］。理论上后两种术式更能达到疝囊高位结扎，第二种术式应作为标准术式。小儿腹股沟疝高位结扎是标准术式要求，所谓高位解剖上应达到内环口，术中以腹膜外脂肪为标,结扎偏低只是把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，达不到治疗的目的［5］。留有小疝囊常导致疝的复发率增高。Gilbent［6］认为腹股沟斜疝真正的疝囊颈应该是图1、2中的Y而不是X,即“肩-颈”交界处，见图1和图2。但许多学者认为小切口从外环口也能达到高位结扎目的。

另尚有报道1218例经外环口可行疝囊超高位结扎术［7］，术后复发6例。笔者认为经外环途径要达到疝囊高位结扎还是比较困难的，能否达到疝囊高位结扎与外环口的大小以及腹股沟管长度有一定的关系，外环口大且腹股沟管短者经外环口进入腹股沟管游离疝囊就较容易且较接近内环。有报道小儿腹股沟管长度与身高存在直线关系(L=0.04488×H-1.5012)，3岁以后腹股沟管长度达3 cm,外环牵拉存在困难［8］。笔者体会由于疝囊外被有精索内筋膜、提睾肌、精索外筋膜，从外环处游离疝囊至外环口时势必疝囊外层留下三层较多的组织，在外环口形成一个增厚的环，由于受外环的限制，用血管钳锐性把疝囊与腹外斜肌腱膜下的增厚的组织分开是比较困难的，且容易撕破疝囊，进入腹股沟管内游离疝囊就更困难。笔者体会沿外环切开腹股沟管后疝囊外有多层增厚组织包绕，多须需切开才能继续向上游离，在内环口游离显出腹膜外脂肪时才达到高位疝囊。有时还能向上继续游离牵拉疝囊可见锥状膨大，有部分病例还可见狭窄疝囊颈深面有扩张小囊袋，应于此囊袋靠近腹膜侧结扎才能做到所谓“肩-颈”交界的超高位结扎。

腹膜鞘状突未闭或闭合不全是小儿腹股沟疝及鞘膜积液的发病因素［9］。鞘状突在内环处完全不闭合，鞘膜囊的积液的经一小管与腹腔相通，称交通性鞘膜积液有时大网膜进入鞘膜囊称先天性腹股沟疝［10］。如鞘状突扩大突入肠管则形成典型的腹股沟斜疝。交通性鞘膜积液标准术式-鞘突高位结扎术基本上与经内环途径疝囊高位结扎术同。有报道许多作者经外环口途径能做到高位鞘突结扎,且与切开腹股沟管高位结扎鞘突组对比，在手术时间、出血量、下床时间均小于后者，两组随访一年均未复发［11］。笔者体会交通性鞘膜积液组的外环口比腹股沟斜疝组外环口小，外环口外侧缘与内环口的距离就较长，从外环口游离鞘膜囊所作的标记线到内环口外侧缘的距离A及差值B均较腹股沟斜疝组长。由于外环口小，腹股沟管较长，多要经历2~3 cm才能达到内环口鞘突，故经外环口不切开腹股沟管行鞘突结扎难以达到高位结扎的目的。笔者体会即使到达内环口显露出鞘突后仍然可以继续游离腹膜膨大的部分，牵拉鞘突可显露鞘突以上锥状膨大的一段，在这样的高位结扎理论上有助防止斜疝发生。

参考文献

［1］李宇洲.我国腹腔镜治疗小儿斜疝的现状和发展前景.中国微创外科杂志,2004,4（5）:368-369.

［2］Kaya M,Huckstedt T,Schier F.Laparoscopic approach to incarcerated inguinal hernia in children.J Pediatr Surg,2006,41(3):567-569.

［3］周宝祥，朱德祥，于仁，等.开放式小切口疝囊高位结扎与腹腔镜下治疗小儿腹股沟疝的比较.江苏医药，2008，34（11）：1170-1171.

［4］李名兴.经腹手术入路治疗小儿腹股沟疝126例体会.皖南医学院学报,2003,22(3):213.

［5］吴在德，吴肇汉，杨连粤，等.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003:413.

［6］Gilbert AI,Graham MF,Uiogt WJ.A bilayer patch device for inguinal hernia repair.Hernia,1999,3(3):161-166.

［7］孔白泉，张雨，苏春雨，等.经外环口疝囊超高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝.临床小儿外科杂志,2007,6(5):70-74.

［8］徐涛，朱德力,钟军，等.男童腹股沟斜疝的解剖及临床特点.实用儿科临床杂志,2003,18(4):314-315.

［9］童尔昌,季海萍.小儿腹部外科学.北京: 人民卫生出版社,1991:98.

［10］吴在德，吴肇汉，王国民，等.泌尿男生殖系统的其他疾病，外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003:721.

［11］黄庆录.经外环小横切口鞘状突高位结扎治疗小儿鞘膜积液的临床分析.微创医学,2008,3(1):37-38.

【收稿日期】2011-04-12

(本文编辑：陈春梅)