儿童寰枢关节旋转半脱位的诊断和治疗探讨

【摘要】 目的 通过对17例寰枢关节旋转半脱位儿童临床表现，影像学资料的分析和研究，探讨儿童寰枢关节旋转半脱位的诊断方法和治疗效果。方法 全部病例都在入院前后摄开口位X线片1次，治疗期间症状缓解后再摄同样条件下的X线片一次进行对比，必要时加做颈椎三维CT并重建或MRI检查，正位X线片可以了解有无侧向移位及旋转移位，侧位片可以测量咽后壁软组织厚度（以第4颈椎水平为准）。如果颈疼和斜颈症状比较轻，而且持续存在不到1周，简单的用颈托领固定和口服止疼药物。持续1周以上，应该采取卧床休息、颌枕带等牵引和使用止疼药物。如果寰椎相对于枢椎向前移位，应该进行逐渐复位，并在矫正的位置上用头颅-躯干石膏或支具固定6周，病史已持续1-3个月，通常需要头颅环-躯干塑料背心牵引，持续3个月以上需要采取寰椎与枢椎融合手术。结果 所有病例经治疗后痊愈出院，随访6个月——2年，平均13个月，X线片示齿状突居中，双侧寰齿间隙正常，CT提示寰前间隙正常，无1例复发，未留畸形，颈部旋转及屈伸正常。结论 开口位X线片是初期诊断寰枢关节半脱位理想的手段，对于诊断不清而又高度怀疑本病的，可以加做CT扫描和重建，治疗上以保守为主，难复性病例，可以采用后路植骨融合手术。

【关键词】 寰枢关节旋转半脱位；诊断；治疗

文章编号：1004-7484（2013）-10-5449-02

寰枢关节旋转半脱位在儿童中为多见疾病，有人称为寰枢关节旋转性固定、寰枢关节旋转性畸形、寰枢关节非外伤性半脱位等，若不及时治疗，脱位程度常进行性加重，导致脊髓高位受压而危及生命，其潜在的危险性还是很大的，应早期发现、积极治疗，多预后较好。其发病机理至今尚未完全清楚。结合本院2010——2012年住院的17例病例，对该病进行诊断和治疗的讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 17例均为本科住院病人，男孩9例，女孩8例，年龄3个月-16岁，平均年龄8岁。发病前1个月内有上呼吸道感染病史8例，外伤史3例，无明确诱因5例；发病到入院时间2d-6周，平均3-15d；住院时间7-24d，平均15d。

1.2 临床表现 患者常常以发热、枕颈部疼痛、特发性斜颈、颈部僵直、颈部活动受限等症状就诊，偶伴随椎一基底动脉缺血症状，即头晕、头痛、恶心、呕吐等症状或四肢麻木、瘫痪或呼吸困难等高位脊髓受压等临床表现。出现斜颈时，常表现为雄性知更鸟姿势，为头旋转向患侧、面偏向健侧、颈部轻微屈曲。有时尽管寰枢关节旋转畸形持续存在，但由于寰枕关节的代偿而使斜颈获得表面上的缓解，如病情持续时间较长，下颈椎的旋转范围可代偿性的增加。此外，还可出现Sudeck’s征（颈后扪及明显的枢椎棘突）、Corner’s征（咽后壁触及两个异常的突出点）^[1]

1.3 诊断方法 全部病例都在入院摄开口正位X线片1次，治疗期间症状缓解后再摄同样条件下的X线片1次进行对比，必要时加做颈椎三维CT并重建或MRI检查，正位X线片可以了解齿状突有无侧方移位及旋转移位，侧位片可以测量咽后壁软组织厚度（以第4颈椎水平为准）^[2-4]。

1.4 治疗方法^[5]

1.4.1 颈托进行固定、止痛、卧床休息1周，适用于新鲜创伤或者寰枢椎周围的软组织炎症所致的FieldingⅠ型。

1.4.2 牵引治疗，适用于症状出现时间大于一周，由新鲜创伤或者寰枢椎周围的软组织炎症造成的FieldingⅠ型，或因上述（1）治疗未能复位。牵引方法包括单纯颅骨、颌枕带牵引或头颈双向牵引，复位后行头颈胸支具固定至少6周。

1.4.3 后路手术临时固定，对于新鲜创伤（ADI正常）或者寰枢椎周围炎症所致的，经牵引不能复位的，可采用手术复位，C1-2椎弓根螺钉钢板临时内固定，不作C1-2融合，待骨折愈合后再拆除内固定，可保留C1-2活动功能。

1.4.4 手术复位固定融合，先天性畸形、横韧带断裂、陈旧性损伤、结核、肿瘤、相邻椎节的先天性畸形和退变等原因引起的难复性C1-2脱位，其解剖结构不能在牵引和头颈胸石膏固定下自身修复愈合者，必须通过手术复位固定融C1-2，牺牲其活动功能，换取脊柱的稳定性，以确保神经功能和生命安全。

2 结 果

所有病例经治疗后痊愈出院，随访6个月——2年，平均13个月，出院前X线片提示：侧位见寰枢关节位置正常，CT提示寰枢关节前间隙及寰齿间隙正常，无1例复发，未留畸形，颈部旋转及屈伸正常。

3 讨 论

3.1 发病机理 本病的发病机制尚不十分清楚，一般认为与颈部软组织，尤其是咽后壁感染有关。颈部软组织感染扩散浸润致颈椎关节，引起颈部肌肉挛缩，关节囊松弛，使正常关节的对位发生旋转或侧方移位，齿状突后移至脱位；也有学者推测机制为炎性水肿，造成寰椎横韧带扩张，寰枢关节不稳定；另外，正常情况下小儿颈椎韧带比成人更松弛，双侧侧块小关节较成人呈水平位，致使上下关节面之间不易有效制约，容易发生旋转移位。覃佳强认为：半脱位一旦发生，椎旁静脉回流受阻，加强颈部软组织肿胀，使保护性的半脱位发生固定而不易复位。因此也有人认为，发病后加照侧位X线片，可以测量咽后壁软组织厚度来帮助诊断。作者对16例病人中的9例加照侧位X线片，尽管诊断明确，依然由于投照条件及小儿不合作摄片等原因，很难真正测得1次满意的咽后壁厚度，所以作者不否认咽后壁感染致寰椎关节半脱位，但是不能肯定咽后壁感染是寰枢椎关节半脱位的唯一诱因。另外，颈部外伤，睡姿不良也可以造成翼状韧带慢性劳损，齿状突发育不良等缺陷也可出现自发性寰枢关节脱位。

3.2 解剖学特点 生物力学研究表明，寰枢横韧带是维持寰枢椎稳定性的最重要结构，是防止寰枢椎前方脱位的重要因素。寰枢横韧带的重要作用，在于使寰齿前间隙保持在正常范围之内（成人不超过3 mm，儿童不超过7 mm）^[2]。寰枢关节的轴向旋转由双侧翼状韧带限制，翼状韧带丧失将意味着寰枢关节存在着潜在旋转不稳，翼状韧带和环状纤维共同作用使寰枢关节能够在一定范围内旋转自如并防止寰枢关节发生侧方移位。但是，寰枢关节移位时，横突孔进一步错离，使经过横突孔的椎基底动脉扭曲、受压、牵拉，椎基底动脉变窄，变曲，使之供血不足。当椎间孔变形时，容积减小，经过椎间孔的第2对脊神经受压，临床即出现头晕，头疼，视物不清等症状。当压迫颈髓时，可能会出现四肢无力、步态不稳等症状。但是，后颅凹或小脑病变也可能会出现上述症状，主要表现为颈痛及转颈困难，颈椎CT提示为寰枢关节半脱位。作者有1例后颅凹占位性病变被误诊为寰枢关节半脱位，而给予颈椎牵引、激素应用等治疗，尽管有效，但是效果不明显，后加照头颅CT证实为后颅凹占位性病变。所以，作者主张，凡经过颈椎X线诊断不明，但有颈痛的病人，应该加照头颅CT。

3.3 影像学检查

3.3.1 X线的诊断意义 在开口位X线片中，主要表现为齿状突和寰椎两侧块距离不对称，寰枢外侧关节间隙不等，但由于在正常情况下也会出现齿突侧块间距略有不等这种现象，且枕颈区解剖结构复杂，X线片重叠较多，寰枢外侧关节显示欠佳，国内戴力扬等学者研究表明齿突侧块间距不等大于2mm，有一定的临床参考价值，但不能单独作为诊断依据。侧位片可为寰齿前间距（ADI）提供参考，正常儿童ADI应小于5mm，成人ADI应小于3mm，如超过上述指标，则认为患者额横韧带有断裂的可能^[6-7]。

3.3.2 CT线的诊断意义 CT平扫是显示C1-2异常关系非常好的方法，测量ADI、齿突侧块间距较X线更为准确，但难以区分寰枢旋转固定、斜颈及正常人旋转时的扫描图像。应用动态CT能够显示斜颈患者旋转后寰枢间异常关系减轻或呈反方向性，而寰枢旋转固定的患者，功能位旋转不能引起寰枢间异常关系的任何改变。最近国外Juan Eduardo Mo¨nckeberg等学者提出寰椎最大左右旋转位时外侧关节接触面的丢失约为79%，国内郁万江等学者研究显示正常人寰枢椎相对旋转角度应大于8°，小于8°者，结合临床体征应诊断为寰枢关节旋转性固定或寰枢外侧关节动度减弱。因此目前国内外均认为寰枢椎在左右最大旋转度时的CT扫描才是诊断这种疾病的最好方法^[6]。

3.3.3 MRI的诊断意义 在MRI中正常韧带呈现均匀的低信号，而撕裂的韧带区域连续性中断及撕裂区信号增高。认为MRI对横韧带和翼状韧带损伤的诊断具有其他影像学检查不可替代的作用，同时也能够清晰显示脊髓损伤及受压迫情况，有助于寰枢关节旋转脱位的程度判断及选择合适的治疗方法^[6]。

3.3.4 超声的诊断意义 国内杨玉杰等学者研究指出：寰枢椎不稳或脱位导致椎基底动脉供血不足，表现为单侧椎动脉，病变处血流速度和阻力指数增高是该类患者椎动脉彩色多普勒超声特征性改变，对诊断具有重要价值^[8]。

3.4 治疗与预后 对于症状明显，诊断明确的寰枢关节半脱位，颈椎牵引，配合局部理疗，效果好。对于合并咽后壁感染的病例，可以全身应用抗生素；对12岁以上的儿童，可以使用颅骨牵引，大多数病例可以获得满意的疗效；对于病程长，症状重而牵引治疗无效的，可考虑手术治疗。近10年来，寰枢关节脱位的基础和临床研究进步非常快，例如：前路经口腔寰枢椎的钢板固定，后方的椎弓根螺钉复位固定，后路寰枢椎融合等。随着外科报道的增多。手术显露出来的问题也在增多。谭明生^[9]认为[：寰枢椎是头颈旋转活动的主要关节，不可轻易融合。作者的体会是，对于牵引或者保守治疗无效的，有颈髓神经功能障碍，或虽无脊髓神经功能障碍，但有持续的重的颈部疼痛和交感神经症状（如头晕、视物不清、睁眼无力、胸前憋闷而心电图正常的患者可以考虑选择手术治疗。寰枢关节手术风险较大，单纯的减压和复位不能纠正寰枢关节不稳，内固定虽然可以稳定寰枢关节，但是要丧失部分转颈功能。常用的手术方式是经后路寰枢关节固定植骨融合术。本术式的优点是操作简单，显露范围大，损伤小，治疗效果肯定，缺点是寰枢关节部分功能丧失，导致小儿术后转颈活动明显受限。所以，如何选择一个理想的治疗方式，依然是颈椎外科医生的难题。

参考文献

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