小儿重型颅脑损伤36例临床分析

[摘要] 目的 探讨小儿重型颅脑损伤的临床特点和治疗方法。 方法 选取2005年1月—2011年12月该院神经外科收治的小儿重型颅脑损伤患者36例，分析患者的损伤原因、临床表现、治疗方法及预后。 结果 手术治疗21例，非手术治疗15例， 36例患儿治疗后存活35例，恢复良好29例，轻残4例，中残1例，重残0例，死亡1例，死亡率为2.8%。 结论 小儿重型颅脑损伤临床表现严重且复杂，病情变化快发展迅速，需要早诊断、早治疗，正确掌握手术与非手术治疗的适应证，采取综合治疗措施，能取得良好的预后。

[关键词] 重型脑损伤；临床表现；治疗；预后

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（a）-0077-02

颅脑损伤是一种常见的神经外科疾病，是指暴力直接或者间接作用于头颅所引起的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤，小儿颅脑有其独特的解刨、生理特点，在重型损伤后也有特殊性[1-3]。颅脑损伤的发生率占全身创伤发生率第2位，仅次于四肢骨折，且病残率和致死率很高。随着社会经济的发展和人们生活水平的不断提高，颅脑损伤的发病率呈现逐年增加的趋势，严重威胁了人们的身心健康和生活质量。小儿颅脑损伤病情变化快，所以要尽早诊断和治疗。为探讨小儿重型颅脑损伤的临床特点和治疗方法，该研究选取2005年1月—2011年12月该院神经外科收治的小儿重型颅脑损伤患者36例，根据病情采取不同的治疗方案，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院神经外科共收治小儿重型颅脑损伤36例，男20例，女16例，年龄4个月～11岁，平均5.6岁，其中摔伤15例，车祸伤13例，高处坠落伤6例，直接暴力伤2例。30例闭合性颅脑损伤，6例开放性颅脑损伤。36例中硬膜外血肿5例、硬膜下血肿16例、脑内血肿7例，其中多发脑内血肿2例，脑室内出血2例，原发性脑干损伤3例，脑挫裂伤20例，颅骨骨折20例。入院时昏迷评分（GSC）评分，3～5分9例，6～8分27例。

1.2 脑损伤的临床表现

1.2.1 颅内压增高的表现 所有患儿均有不同程度的意识障碍，部分患者有中间清醒期，部分伴有喷射性的呕吐，少数患儿出现一侧或者双侧瞳孔的变化，眼底出血或者视神经乳头水肿。7例合并失血性休克。

1.2.2 肢体活动改变 有9例患儿出现肢体偏瘫，有8例出现肌张力增高，15例出现局部或全身的抽搐，4例出现癫痫持续状态。

1.2.3 合并伤 22例患者合并肢体其他部位的损伤，如全身多发骨折，血气胸，腹部脏器损伤等。

1.3 辅助检查

所有患儿入院后急行头颅CT检查。CT结果如下：颅内血肿共28例，其中硬膜外血肿5例，硬膜下血肿16例，脑内血肿7例，其中多发脑内血肿2例，脑室内出血2例，脑挫裂伤20例，原发脑干损伤3例；颅骨骨折20例。同时行其他部位的相关检查，以排除合并其他损伤。

1.4 治疗及护理

1.4.1 常规治疗 患者受伤后首要的处理是保持呼吸道通畅。使用高流量吸氧，对于病情危重患儿有呼吸或者循环衰竭，必要时行气管插管术，呼吸机辅助呼吸。失血过多时注意给予扩容输液，避免出现低血压、低血氧和高碳酸血症加重脑损伤。如果患儿出现颅内高压、脑疝形成，血压正常下应给予脱水利尿处理，积极行相关手术前准备，血压低时不可使用利尿脱水剂，避免血压进一步降低。给予充分的静脉及肠道营养支持治疗，提供充足的热卡、氮、水电解质、各种维生素等。

1.4.2 非手术的治疗 共15例患者进行了非手术治疗，指征如下：幕上血肿<20 mL、幕下血肿<8 mL或血肿占位效应不明显，中线移位<5 mm，环池、基底池、脑室特别第四脑室无明显受压者。常规给予补液、抗炎、脱水、营养神经、镇静止痉、钙离子拮抗剂、改善脑循环增加脑血流量，以及促醒药物等。我科常用脱水剂为甘露醇，推荐使用剂量为0.25～0.5 g/kg。中枢性高热患者，予人工冬眠、物理降温法等。对于癫痫持续状态患儿，可给予安定或鲁米那，应用此类药物期间应密切观察生命体征以及瞳孔的变化。如预计患儿短期内无法苏醒，则尽早进行气管切开，该组患儿中共有17例患儿行气管切开。加强患儿营养支持等综合治疗，尽早进行功能锻炼等康复治疗，提高患儿的生存质量。

1.4.3 手术治疗 重症颅脑损伤的患儿，一旦确诊有明显的颅内占位效应，应立即进行手术治疗解除颅内高压，尽量缩短手术准备时间。我科对颅内血肿量超过20 mL或脑疝形成患者常规使用YL-1型微创粉碎针穿刺引流，引出部分颅内积血，减小颅内占位效应，为开颅手术争取了手术时机，取得良好效果。根据病情决定手术方式，术中尽量保留挫伤失活脑组织。共21例患者进行了手术治疗。颅脑手术方式一般有：颅内血肿清除术、破碎脑组织及碎骨片清除术、开颅清创术、凹陷性粉碎性骨折整复术、去骨瓣减压术等 [4]。开放性颅脑损伤应争取在8 h内彻底清创。如手术中出现脑肿胀，可行额叶颞叶切除以达到内减压并顺利关颅。术后可给予脱水药物如甘露醇或利尿药等降低颅内压，减轻脑水肿及脑缺血，减轻继发性脑组织损伤。

1.4.4 合并伤的治疗 重视积极治疗各种复合伤。合并四肢骨折11例，骨盆骨折3例，胸腰椎骨折3例，多发性肋骨骨折并血气胸3例，腹部损伤肝、脾破裂各1例。均给予了相应的急诊处理，如骨折外固定、制动、待脑科情况稳定之后再行骨科手术；胸腹部损伤合并出血时需行胸腔闭式引流或剖腹探查手术。

1.4.5 并发症及其防治 小儿重型颅脑损伤并发症比较多见，以肺部感染和水、电解质紊乱、应激性消化道溃疡出血、应激性高血糖最为常见。其中肺部感染发生28例，应激性消化道溃疡11例。并发呼吸功能障碍者，应及早进行气管插管呼吸机辅助呼吸，必要时气管切开，加强抗生素的使用。当颅内发生感染时应使用万古霉素鞘内注射或者万古霉素和进口罗氏芬静脉点滴，二者联合应用有明显的疗效。合并真菌感染，应加用抗真菌药物。血糖>10 mmol/L时使用胰岛素控制血糖至合适水平。常规应用奥美拉唑、入院12 h可以开始进行胃肠道营养，对预防应激性消化道溃疡出血有重要的作用。

1.4.6 护理 严密观察患儿的生命体征，观察瞳孔意识和肢体活动及颅内压的变化情况。常规给予患者床头抬高15°左右，有利于改善脑水肿。昏迷患儿痰多且无法排出，易出现呼吸困难，应定时翻身拍背雾化湿润气道，及时吸痰，手法应轻柔避免损伤患儿呼吸道粘膜，必要时气管切开。常规口腔清洁护理，减少呼吸道感染机会。注意观察患者呕吐情况，防止呕吐物误吸呼吸道内引起窒息及吸入性肺炎。注意观察各种引流液的性状，及时发现病情变化[5-6]。

2 结果

36例患儿治疗后存活35例，恢复良好29例，轻残4例，中残1例，重残0例，死亡1例，死亡率为2.8%。

3 预后

按GOS预后评分标准，对患者随访3个月～1年。死亡9例，评分2分6例，评分3分5例，评分4分6例，评分5分10例。

4 讨论

小儿重型颅脑损伤临床表现为生命体征紊乱明显、变化快，可能因为小儿生命调节中枢对损伤的反应比较敏感，容易出现相关异常变化。患儿由于失血、发热等因素的刺激，心率明显增快。小儿的呼吸中枢功能比较尚未健全，容易发生呼吸功能紊乱或衰竭。小儿全身血循环量小，当遇到出血过多或颅脑手术时，更易发生血压降低以及休克，因此应积极重视补充血容量。

小儿颅脑损伤手术目的主要是处理颅内血肿、兼顾手术减压、整复颅骨损伤等。手术操作注意止血，注意保护脑皮质，即使有损伤也不过多吸除，以利脑的日后修复。硬膜外血肿可行小骨瓣开颅清除血肿，一般不必去骨瓣减压。对硬膜下血肿微创引流或小骨瓣开颅清除血肿常能收到好的效果，对确定需要行去骨瓣减压者在手术中可用浮动骨瓣代替去骨瓣减压，以避免日后再行颅骨成形之虞。如需人工修复颅骨缺损，一般在术后1年左右可考虑进行。

小儿重型颅脑损伤并发症比较多见，以肺部感染和水、电解质紊乱、应激性消化道溃疡出血、应激性高血糖最为常见。以上并发症都可以使病情进一步加重危及患儿生命，大大增加治疗难度，因此在入院后就需立即针对这些情况给予积极的相关预防措施，减少上述情况发生。

患儿继发癫痫常见，是因小儿大脑皮层功能不成熟，皮层抑制能力较弱，兴奋易于扩散所致。故小儿颅脑损伤时应预防性应用抗癫痫药物。对于癫痫持续状态可给予安定或鲁米那等药物，用药期间应严密观察生命体征及瞳孔意识变化。

有研究表明，小儿颅脑尚未发育成熟，脑干网状结构功能尚未健全，脑皮质抑制功能差，易致重型颅脑损伤后临床表现多样且复杂，变化快，昏迷程度重、易发生中枢性呼吸循环衰竭[7-8]，但因小儿神经系统代偿和修复能力较强，对颅脑损伤的承受力亦较大，若伤后得到及时的治疗，预后效果相对成人较好。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-03-11）