持续性植物状态综合康复治疗方法的应用

作者简介：徐凌娇（1985—），女，汉族，河北省邯郸市人，助教，康复医学与理疗学硕士，单位：北京社会管理职业学院假肢矫形康复系辅助技术教研室，研究方向：神经康复，康复教育。

中图分类号：R741 文献标识码：A 文章编号：1006-026X（2013）01-0000-02

持续性植物状态（Persistent vegetative state，PVS）又称植物生存，这一命名是由Jennett和Plum于1972年首先提出的。根据持续时间又分三期，即一个月之内称植物生存状态，一个月至一年称持续性植物生存状态，超过一年称永久性植物生存状态。随着近年来医学的发展，心肺复苏的应用，挽救了许多濒临死亡的生命，但在另一方面也造成了为数不少的病人处于一种植物状态。。近几年，国内外对PVS进行了不断的研究，治疗上取得了一定的进展，使人们看到了康复的希望。研究表明早期采用综合治疗与促醒康复护理，可加快觉醒与康复，有效提高患者的治疗效果和生存质量。

一、持续性植物状态定义

1994年美国Mulit-Society Tsak Force of PVS综合了美国神经病协会、儿童神经病学会、美国神经病学会，美国神经外科医师协会及美国儿科学会五个学会的意见提出新的PVS的定义[1]是：（1）对自身及周围环境缺乏认识，不能与他人交流。（2）缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的或随意的行为反应。不过反射动作或自发睁眼可以存在。（3）缺乏对语言的理解或表达能力。（4）有睡眠一醒觉周期。（5）下丘脑及脑干自主神经功能保持良好，通过治疗及护理可以维持生命。（6）大小便失禁。（7）颅神经反射不同程度地保留（瞳孔、眼、头、角膜、前庭-眼及作呕反射），脊髓反射保持正常。简言之即为：患者完全丧失对自身及周围环境的认知，丧失语言理解和表达能力，二便失禁，有睡眠-醒觉周期，下丘脑及脑干的自主功能完全或部分保留，故又称为醒状昏迷或睁眼昏迷。我国于1996年4月在南京会议上规定该病名为持续性植物状态（Persistent vegetative state，PVS）。

二、持续性植物状态临床表现

患者貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝视或无目地的转动眼球，但无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感、意志等活动，无任何自发语言及有目的的四肢活动，对言语、周围环境及事物缺乏有意识性的反应，不言不语。皮层下无意识活动，如咀嚼、吞咽反射、瞳孔对光反射、角膜反射、睫毛反射、咳嗽反射均存在，对于疼痛或有害刺激可出现痛苦表情或逃避反应，但通常无定位反应。可有无意识的哭叫。有不规则的睡眠-醒觉周期。视觉反射可以有一定程度的保留。可出现吸吮和强握等原始反射，双侧病理反射阳性，病人的心跳、呼吸、血压和体温都正常，但大小便失禁。

三、持续性植物状态综合康复治疗方法的临床应用

（一）对症支持治疗原则：①防治联合伤。②脑保护治疗。③保持呼吸道通畅，保证供氧。④防治感染。⑤预防和控制高热。⑥预防和控制癫痫。⑦加强营养。⑧防治并发症。药物治疗主要有儿茶酚胺激动剂（嗅隐停、美多巴、金刚烷胺），胆碱能激动剂（石杉碱甲、胞二磷胆碱）和其他一些药物（盐酸纳洛酮等）。由于创伤性脑外伤（TBI）后的PVS病人存在深部核团的损伤，而临床表现除上述诊断标准外，还表现为肢体肌张力高、运动障碍、不言语等。有人运用治疗帕金森病的药物溴隐停（bromocriptine）或金刚烷胺（Amantadine）治疗其他类型意识障碍病人取得较好的临床效果。PVS病人也可能存在脑内多巴胺系统的功能障碍。多巴胺在中枢神经系统具有维持觉醒、调节躯体运动、参与精神情绪等高级神经功能活动。因此，增强脑内多巴胺系统的功能就有可能增强PVS病人的功能状态。杨志林等对46例在常规治疗的基础上加用溴隐停及美多巴治疗的PVS病人的一般临床特点和CT特征与治疗结果进行观察分析。结果显示TBI后的PVS可能具有不同的病理类型，其治疗方法和预后也是不同的。DAI作为PVS的重要病理基础，有人运用左旋多巴治疗DAI病人明显改善了病人的运动功能。

（二）高压氧治疗 王传民等[2]在对高压氧为主治疗持续性植物状态患者168例观察，其中治愈57例，显效61例，好转22例，无效28例，总有效率83.3%；火翠香，孙承永等人报导高压氧治疗持续性植物状态30例，治愈12例，好转16例，无效2例，总有效率92.3% ；房广才对国内8家报导高压氧治疗持续植物状态情况做一个统计，总人数266例，其中基本治愈113例，明显好转47例，好转治疗47例，总有效率78%。有动物试验表明，高压氧治疗可使轴突再生长度和数量成2倍以上增多，高压氧还能加快侧枝循环建立，抑制脱髓鞘变态反应，通过建立新的轴突联系，使神经功能恢复。高压氧治疗还对颅脑损伤后伴有弥漫性轴索损伤患者的促醒作用更有意义。高压氧的治疗经验提示：发病后治疗时间越早效果越好。

（三）移植治疗 大量关于嗅鞘细胞的基础研究和临床应用已经证实了其神经修复功能的有效性和安全性。江昭[3]等对5例持续性植物生存状态患者行人胚胎嗅鞘细胞移植。结果显示嗅鞘细胞移植有可能成为持续性植物生存状态促醒治疗中对因治疗的有效方法之一。

（四）传统中医治疗 传统康复治疗：是以“气一元论”和 阴阳五行学说”为指导基础；以整体观念为主导思想；以脏腑、经络、气血、精神等学说为核心：以辩证论治为康复医疗特点；采用独特风格的康复医疗方法。（1）针灸、推拿和按摩三种方法的物理刺激，通过经络、穴位和神经，使机体发生各种应答性反应，兴奋高级中枢，调神益智，促进二便及肢体运动功能恢复。（2）中药，遵循辩证施治原则，根据中医学“久病必虚”的理论用汤剂、九剂、膏和散剂采用内服外用的方法，对患者的脏腑功能进行调节，促进机体康复。吴微波等观察以“靳三针”为主治疗脑外伤后持续植物生存状态患者的疗效。18例治疗组患者的治疗以靳三针为主，选取颞三针（耳尖直上入发际67 cm（2寸）为1穴，水平向前向后各旁开33 cm（1寸）为第2，3穴）、足三针（以足三里、三阴交、太冲3个穴位配伍而成）、足智针（涌泉穴，趾跖关节横纹至足跟后缘联线中点为第2穴，第2穴向外旁开1指为第3穴），配穴廉泉、人中；梅花针叩刺运动区、足运感区。颞三针采用提插泻法。足三针用补法，足智针提插捻转以下肢抽动为度，廉泉、人中采用雀啄刺法且以患者眼球湿润为度。18例对照组患者给予西药、高压氧、推拿按摩等常规治疗。结果在疗效方面，治疗组比对照组恢复时间快，疗程缩短疗效更显著。提示采用“靳三针”治疗PVS患者可获得高效率康复效果。有报道对患者采用头颈部、面部、口内、四肢、腹部、腰背部等各部穴位按摩，手法要深透而有节律，每天1～ 2次，每次60 min。按摩时机宜早，最好在病后或术后的5～7 d开始。按摩能增强脑干网状结构的唤醒反应，促进上行性网状激活系统轴索的修复和再生，利于植物人苏醒。

（五）康复治疗 运动疗法：全身关节被动运动，由近端至远端，每天2～3次，每次约1 h，并将肢体置于功能位。被动运动能有效地减少和防止关节挛缩畸形、肌肉萎缩，预防深静脉血栓性静脉炎[4]。体位辅助训练：快速地改变体位能促进觉醒，要使用有意义的、患者熟悉的体位变化，如在椅子里或在治疗床上的滚动、摇摆，做从卧位到坐位的运动。站立和坐位训练能改善PVS病人的呼吸、循环、消化、泌尿系统功能，增强骨关节承重能力，训练时要使用支具、固定带，帮助头、颈、肩、髋、膝支持在正常的位置。站立训练应遵循卧位一坐位一站立循序渐进的原则，使用站立练习床，练习站立时缓慢升起到站立位，每次30 min，每天2次。刺激性康复护理：刺激性康复护理是应用一种或多种的感觉刺激，来增加患者反应的一种护理方法。由于患者长期得到正常的感觉输入，有利于损伤大脑的树突生长和增加突触的连通，增加觉醒程度，促使意识恢复[5]。丁宇等对22例PVS患者在药物治疗、运动康复、常规护理的基础上，采用刺激性康复护理，结果：16例意识恢复，占72.7%，其中4例生活完全自理，12例生活基本自理。朱士文等[6]对32例PVS患者在常规药物治疗的基础上给予听觉、视觉、味觉、嗅觉及日常生活中各种刺激，治疗后总有效率达90.7%，而常规药物治疗的30例总有效率仅是46.7%，两组比较差异有极显著意义（P< 0.01）。

参考文献：

[1] The Mulit-Society Task Force of PVS.Medicts aspects of the persiostent vegetative state[J].N Eng J Med，1994，330：1499-1508.

[2] 王传民.高压氧治疗植物状态168例临床分析.中国航海医学杂志，1998，5（4）：199—202.

[3] 黄红云.嗅鞘细胞移植[M].北京：嗅鞘细胞移植，2007：165—167，238—240.

[4] 孔磊.持续性植物状态患者的康复护理进展[J].护士进修杂志，2007，22（9）：792—794.

[5] Bos S.Coma stimulation.Online J Know Synth Nurs 1997，4：1.

[6] 朱士文，李义召，宋成忠，等.促醒疗法治疗持续性植物状态的临床研究[J].中国康复理论与实践，2005，11（9）：748-749.