子宫纵隔对孕育的影响及纠正

【摘要】本文就子宫纵隔对孕育的影响问题，作了系统、扼要的综述。

【关键词】子宫纵隔；孕育；纠正

子宫纵隔的诊断，经常出现在不孕不育科、生殖医学科、妇产科的检查报告中，因多数患者对它感到陌生，由此带来的不安、困惑甚至误导甚多。正确认识其内涵，了解其对孕育的影响，有利于患者配合医生治疗，对促进患者把握正常孕育是十分必要的。

1子宫纵隔的形成

子宫纵隔属于子宫畸形的范畴，约占子宫畸形的80%左右，是引起不孕、自然流产、早产及宫外孕最常见的一类子宫畸形。正常成人子宫是一个中空肌性器官，它是在人类胚胎发育中，由双侧副中肾管靠拢、合并、成腔，中隔的融合消失及肌层的产生后形成的。如果在融合过程中受阻，双侧管腔会合后纵隔未被吸收，或纵隔退化不完全，就可能导致子宫纵隔的形成。根据融合受阻在子宫内的解剖位置不同和/或融合受阻的程度不同，可形成各类子宫畸形，如先天性双子宫、双角子宫、单角子宫、子宫纵隔等等。按解剖学可将子宫纵隔分为：①完全型纵隔，即子宫被纵隔分为两腔，宫颈见到中隔；②不完全性对称型纵隔，即双宫角深邃；③不完全性不对称型纵隔，即单宫角深邃。也可根据纵隔组织学分为膜性纵隔、结缔组织性纵隔和肌性纵隔^[1]，但最常见的还是轻度不全性对称型子宫纵隔。

2子宫纵隔的表现

子宫纵隔一般无明显症状，非孕期完全性子宫纵隔并阴道宫颈闭锁者，可因经血潴留宫腔，产生严重的痛经，经血经输卵管逆流到腹腔，可能造成子宫内膜异位及炎症粘连，形成输卵管积血；有的因外阴发育异常，或两性畸形、多器官畸形，或泌尿道畸形，检查中同时发现子宫纵隔。当然，多数人是在婚后因不孕，或胚胎停育、反复自然流产、宫外孕、胎位不正、早产、难产等，做B超或子宫输卵管碘油造影检查中被发现^[1]。B超检查子宫外形可正常，宫体较宽，不完全性纵隔在宫底中央可表现为小凹陷。如横切子宫，因宫腔被纵隔分开，两个子宫腔内膜清楚显示分离，呈“猫眼征”。B超探查时，肌型纵隔在宫体中间表现为条状低回声，结缔组织型纵隔表现为增强回声带，对鉴别类型有一定价值。两侧子宫可对称，或不对称，但均有宫腔波，纵隔及宫腔波在妊娠时较明显。如行子宫碘油造影，不完全性子宫纵隔可表现为“马鞍型”子宫，或“断桥”征等^[2]。近年来，运用宫腔镜诊治子宫纵隔有特殊价值，用宫腔镜检查直接可见纵隔组织和/或双侧子宫角显得狭窄深邃，不仅容易确诊，且在宫腔镜下可行纵隔切除，手术能显著降低流产率。

3子宫纵隔对孕育的影响

子宫纵隔对孕育会有一定的影响，其影响程度取决于子宫纵隔的解剖类型、组织类型，受精卵在子宫内的着床部位以及纵隔血运状况、纵隔内膜组织正常与否等。正常情况下，受精卵移入子宫后，多在子宫侧壁或后壁着床。但对子宫纵隔畸形者，因纵隔为子宫腔内的凸起部分，在受精卵进入宫腔后，易在凸起的纵隔区域内膜上着床。因纵隔组织与正常子宫壁组织不同，其结缔组织成份多于平滑肌成份，含有较多的胶原成分，血管又比较少，如果胚胎着床于此，可因为纵隔区血运差，纵隔内膜发育不良，致使种植于该处的胎盘缺血，而影响胎儿正常发育，容易导致胚胎停育萎枯，出现反复流产或胎儿死亡。多数专家认为子宫纵隔（弓状子宫或不全子宫纵隔）比双角子宫与习惯性流产或早产的关系更为密切，其引起流产和早产的相对危险度为5%～95%不等；另外，纵隔组织就象植入子宫腔内的异物，类似宫内节育器，可阻止着床，如受精卵返流输卵管着床，可导致宫外孕；或者受精卵错过子宫内膜最佳容受期，即错过最佳着床时间，可导致久婚不孕。子宫纵隔宫腔容积也较正常子宫为小，在妊娠中期，子宫壁易受激惹而发动宫缩，出现小产，也可能导致胚胎的某些部分发育障碍而畸形或胎位不正。由于不全性子宫纵隔的宫底肌肉厚度远远大于宫壁其他部位，所以，容易导致子宫收缩不协调而乏力，分娩时可出现产程延长，甚至可能成为子宫破裂的原因之一。

但需要指出的是，尽管子宫纵隔对孕育有如上述诸多不利影响，但子宫畸形的概率大约是千分之一左右^[4]，其中绝大部分又都属于轻度的畸形，对孕育并不构成绝对影响，所以绝大多数都可以正常妊娠和分娩^[5]。导致不能正常孕育的，毕竟只是少数。所以，子宫纵隔畸形者也不必过于担心。当然，妊娠头3个月的流产者中，约有25%左右因子宫畸形所致，但在中期妊娠3个月，可能反而更为常见。所以，有子宫纵隔者，一旦妊娠到中晚期并不可掉以轻心。

４子宫纵隔的治疗

治疗方法的选择，应因人而异。对绝大多数不影响孕育的轻微的子宫纵隔，则无需手术治疗。即使不全性子宫纵隔，只要不是很严重，同样可以采取非手术期待保守疗法。一般可以先行试孕数月。一旦有孕，注意B超监控孕卵着床的部位，只要孕卵在子宫非纵隔区域着床，正常孕育的可能性就很大。即使在子宫纵隔区域着床，也有正常孕育成功的可能。同时，保持一个好的心态尤为重要，过于焦虑、紧张的心态，可能通过神经-内分泌系统的作用，加重子宫纵隔区域的缺血，有害于胚胎的发育、成长。所以，做好心理调试，一方面积极认真配合医生治疗，一方面保持一个乐观的心态，就比较容易成功。

当然，手术治疗是最终纠正子宫纵隔的唯一方法。对以往曾有过习惯性流产、早产、久婚不孕者可考虑手术治疗^[3]。治疗应根据子宫纵隔的解剖和组织类型，选择不同的治疗方法^[6]。子宫纵隔切除术适用于完全或不全性子宫纵隔者。在宫腔镜手术问世前，治疗有症状的子宫纵隔，其手术方法是经阴道或经腹部切除纵隔组织。经阴道手术的可靠性有争议，主要认为阴道手术，肉眼看不见手术野，具有盲目性。宫腔空隙小，手术操作困难，纵隔不易被完全切除，纵隔切除的程度心中无数，可能造成止血困难，术后可能产生断断续续出血，甚至大出血，治疗效果也差，应慎用；经腹手术，即在子宫底作横形切开，剪切纵隔，或正中切开子宫体修剪子宫纵隔，并进行子宫肌壁重建。以上无论哪种手术方式，都会使腹壁和/或子宫留有瘢痕，创伤大，恢复时间长，甚至引起宫腔粘连，对今后妊娠有一定影响，术后要求避孕3个月，3个月后考虑子宫造影1次。术后若妊娠，因已行子宫矫正术，为保证分娩安全，多需剖宫分娩，妊娠时间最好达36周以上，胎儿成熟即可。

宫腔镜切除子宫纵隔是微创外科手术治疗，目前已替代其他方法切除子宫纵隔。宫腔镜子宫纵隔切除术，术时无明显出血，创伤小，恢复快，保存子宫壁的完整性好，术后对怀孕及分娩无明显影响。膜性子宫纵隔可在宫腔镜下一次性完全切除；结缔组织性纵隔，可用等离子针状电极横向切开后放环；肌性子宫纵隔可用等离子环状电极分2～3次逐步切开，后放球囊，并置蛋白凝胶防粘连。宫腔镜切除纵隔的手术时间宜选择在滤泡期，一般最好同时使用腹腔镜监护，或在B超监护下操作，以避免术时子宫穿孔或纵隔切除不全。术后为防子宫内膜粘连，可置入节育环。宫腔镜下切除子宫纵隔，由于未打开腹腔，大大减少了术后并发症，很少粘连而影响输卵管功能。同时，由于子宫壁未切开，不影响日后子宫的分娩功能，是目前比较好的治疗方法^[1]。

５子宫纵隔手术的治疗效果

手术治疗的效果取决于子宫纵隔的类型和纵隔畸形程度。一般而言，膜性纵隔、纵隔内膜组织较厚、纵隔血运越丰富以及纵隔基底部越窄者，术后受孕率就越高。子宫纵隔经过整形术后，子宫成为一个较大的整体，宫腔空间增加，有利于胚胎着床和发育，减少了早产和流产的发生，可明显改善生育预后。有报道，术后可使足月妊娠成功率由7%提高到75%，也有的报告可提高到86%。曾有研究报告，经腹手术与经宫腔镜手术对比：经腹手术14例，平均手术时间为1小时15分钟,平均出血400ml，术后造影10例宫腔正常，2例纵隔切除不全，2例术后宫腔粘连，表现为宫腔充盈缺损，10例（71%）妊娠，其中7例足月剖宫产，2例流产，1例宫外孕；经宫腔镜手术19例，平均手术时间为30分钟，平均出血30ml，术后子宫造影17例宫腔正常，2例纵隔切除不全，16例（84%）妊娠，其中14例足月妊娠，均经阴道自然分娩，2例流产。临床证明，经宫腔镜或经腹行子宫纵隔切除术，均有良好的解剖和妊娠结局。但经宫腔镜手术操作简单，手术时间短，失血少，不需切开腹壁和子宫壁，术后并发症少，不必剖宫产术结束分娩，比经腹手术更可取^[1]。

６子宫纵隔手术后并发症的预防措施

子宫纵隔术后并发症主要有术后宫腔粘连、双宫角内移、纵隔残留、子宫穿孔、水中毒和气体栓塞等。但这些并发症如严格掌握手术适应症、选用适当的治疗方法是可以避免的^[7]。术后宫腔粘连多发生在过大的肌性纵隔，一次性用电切环切除术后，宫内创面过大，正常子宫内膜保留太少，术后未用水囊和IUD隔开，在子宫内膜机化修复中易形成粘连。临床可出现月经量减少，重者闭经或痛经。如采用分次切除，每次切除1/3～1/2，术后放置水囊，每次手术间隔2～3个月，这样创面小，易被子宫内膜覆盖而修复；双宫角内移多发生于不全性纵隔宫底切除过多，或结缔组织性纵隔用环状电极切除过度，宫底组织过薄，愈合中宫底挛缩，行成“斗鸡眼”。临床表现为经量减少，严重者可持续不孕。如用针状电极分离，因为术中有膨宫压力存在，切除时不必要求一定达到双宫角在同一个平行线上就可预防；子宫穿孔系在术中感觉宫腔压力突然消失，腹部膨隆，多发生于宫颈准备不充分、过紧、方向错误或设备使用不当，如在术前12小时放置有效扩宫导管可起到预防作用；纵隔残留多因手术中术者经验不足未能切尽或完全分离，多发生在未同时使用腹腔镜或无B超监护下手术所致。术后不能达到手术目的，仍然流产或不孕。如在手术中采用腹腔镜或B超监护有一定预防作用；水中毒多发生于单极电切，5%葡萄糖膨宫者。表现为眼睑水肿，恶心、呕吐、头痛、呼吸困难。使用双极等离子刀，盐水膨宫，手术时间不超60min，创面不宜过大可预防；气体栓塞的预防应把握宫腔压力不宜过大，腹腔压力控制在12～13mmHg，保持宫腔镜灌流泵的密封性，同时进入宫腔之前，排尽空气多可避免。

参考文献

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2 招小丽主编.临床妇产科超声诊断学[M].广州：广东科技出版社，2000，44.

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5 顾美姣主编.女性医学咨询[M].武汉：湖北科技出版社，1995，41.

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7 冯缵冲等.宫腔镜检查术[M].上海：上海科技出版社，1996，76.

[收稿日期：2007-02-28]