非气管插管麻醉在肺大泡患者手术治疗中的效果

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[摘要] 目的 探討非气管插管麻醉在肺大泡患者手术治疗中的效果。 方法 将2018年3月～2019年2月在我院胸外科行胸腔镜下肺大泡切除术的64例患者随机分为两组，对照组采用双腔气管插管全身麻醉，观察组非气管插管保留自主呼吸麻醉，比较两组患者的手术及麻醉各指标、术后恢复情况、不良反应发生率、术后炎性因子水平。 结果 观察组麻醉时间、手术时间、术中最低SpO2、术中最高PETCO2、术中出血量与对照组相比无明显差异（P>0.05），但观察组术后清醒时间明显短于对照组（P<0.05）;观察组术后引流时间、术后引流量、术后下床活动时间、术后住院时间明显少于对照组（P<0.05）;观察组术后胃肠道不适、声音嘶哑、咽部不适等不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）;观察组术后WBC、IL-4、IL-6、IL-12水平明显低于对照组（P<0.05）。 结论 非气管插管麻醉在肺大泡患者手术治疗中的效果显著，术中对气道及肺的刺激少，更接近生理状态，有利于加快术后恢复速度，降低不良反应发生率，抑制炎性反应，具有积极的临床意义。

[关键词] 肺大泡手术;非气管插管麻醉;加速康复外科理念;治疗效果

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）16-0092-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of non-tracheal intubation anesthesia in the surgical treatment of patients with pulmonary bullae. Methods A total of 64 patients undergoing thoracoscopic pulmonary bullous resection in the department of thoracic surgery in our hospital from March 2018 to February 2019 were randomly divided into two groups. The control group was given general anesthesia with double-lumen endotracheal intubation. The observation group was given anesthesia with non-tracheal intubation for retained spontaneous respiration. The indices of surgery and anesthesia， postoperative recovery， incidence of adverse reactions， and postoperative level of inflammatory factors were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in anesthesia time， operation time， intraoperative minimum SpO2， intraoperative maximum PETCO2 and intraoperative blood loss between the observation group and the control group（P>0.05）; however， the postoperative waking time in the observation group was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）; the postoperative drainage time， postoperative drainage amount， postoperative off-bed activity time， and postoperative length of hospital stay in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）; the incidence rate of adverse reactions such as gastrointestinal discomfort， hoarseness and pharyngeal discomfort in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）; the levels of WBC， IL-4， IL-6 and IL-12 in the observation group after surgery were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Non-tracheal intubation anesthesia is significantly effective in the surgical treatment of patients with pulmonary bullae. This method has less intraoperative stimulation of the airway and lungs， and is closer to the physiological state， which is conducive to speeding up the recovery rate， reducing the incidence of adverse reactions， and inhibiting the inflammatory response. It has a positive clinical significance.

[Key words] Surgery of pulmonary bullae; Non-tracheal intubation anesthesia; Concept of accelerated rehabilitative surgery; Therapeutic effect

胸外科手术中双腔气管插管肺隔离技术是常用的手术方法，能够保证单侧肺通气，确保充分暴露术野，保证健侧支气管、肺免受污染，为手术的顺利进行创造了有利条件。近年来，胸腔镜手术（VATS）已成为胸外科手术的主流术式，创伤小、术后恢复快，在临床应用广泛，但使用双腔气管插管全身麻醉容易刺激气道在术后发生呼吸道损伤及肺部感染，影响患者术后康复[1]。而对于胸腔镜下肺大泡切除术来说，辅助机械通气可能造成对侧肺大泡破裂，形成气胸甚至张力性气胸，甚至危及生命。现临床已尝试在保留自主呼吸的麻醉下行胸外科手术，获得了较为确切的疗效，有利于加快患者的术后康复速度，提升康复质量[2]。本研究进一步分析非气管插管麻醉对加速康复外科理念在肺大泡患者手术治疗中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年3月～2019年2月在我院胸外科行胸腔镜下肺大泡切除术的64例患者随机分为两组。观察组32例，男19例，女13例，年龄21～72岁，平均（39.4±14.3）岁;对照组32例，男18例，女14例，年龄23～70岁，平均（38.7±14.9）岁;两组患者的年龄、性别、手术方法等比较，无明显差异（P>0.05），具有可比性。

所有患者均符合肺大泡诊断标准，经胸部CT检查显示为双上肺多发肺大泡，心肺功能均正常，均有自发性气胸症状，ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级，均行胸腔镜下肺大泡切除术;排除合并其他器质性肺病者、严重肝肾疾病者、免疫功能异常者。

1.2方法

对照组采用常规双腔气管插管全身麻醉，行静脉复合全身麻醉，给予气管插管单肺通气，患者取侧卧位，腋下垫枕以加大肋间隙。

观察组采用非气管插管保留自主呼吸麻醉，术前禁食禁饮8 h，术前30 min肌注帕瑞昔布钠40 mg;超声引导下肋间神经阻滞麻醉;麻醉诱导使用静脉滴注舒芬太尼5～10 μg，静脉泵注右美托咪啶0.5 μg/kg约10 min，靶向控制输注丙泊酚1.5～2.0 μg/mL，患者意识消失后给予面罩吸氧，氧流量2～3 L/min;麻醉维持给予靶向控制输注丙泊酚1～3 μg/mL及右美托咪定0.5～1.0 μg/（kg·h），术中根据疼痛情况追加舒芬太尼5.0～10.0 μg/次，若术中发生呛咳可使用顺式阿曲库铵2 mg静脉滴注，手术全程保留患者自主呼吸;手术开始时在手术切口行利多卡因局部浸润麻醉，罗哌卡因行肋间神经阻滞麻醉，在肺表面及肺门喷洒利多卡因原液约5 mL行表面麻醉[3]。两组均按常规手术流程进行胸腔镜下肺大泡切除术，采用storzn-9526胸腔镜系统，关闭胸膜腔后，面罩辅助通气膨胀肺组织，常规留置引流管，转送麻醉恢复室。待患者完全清醒，自主呼吸平稳，无明显并发症，送回病房。两组术后均采用自控镇痛（PCA），术后6 h开始进食流质，待胸部X线片复查无明显液气胸，且24 h引流量<300 mL，才能拔除引流管[4]。

1.3 观察指标

记录两组的麻醉及手术各项指标，包括麻醉时间、手术时间、术中最低SpO2、术中最高PETCO2、术中出血量、术后清醒时间;记录两组术后恢复指标，包括术后引流时间、术后引流量、术后下床活动时间、术后住院时间，观察有无胃肠道不适、声音嘶哑、咽部不适等不良反应发生;术后1 d复查炎性因子各指标，包括WBC、IL-4、IL-6、IL-12，评估机体炎症水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术及麻醉指标比较

观察组麻醉时间、手术时间、术中最低SpO2、术中最高PETCO2、术中出血量与对照组相比，无明显差异（P>0.05），但观察组术后清醒时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者术后恢复指标比较

观察组术后引流时间、术后引流量、术后下床活动时间、术后住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者术后不良反应发生率比较

观察组术后胃肠道不适、声音嘶哑、咽部不适等不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组患者术后1 d的炎性因子水平比较

观察组术后WBC、IL-4、IL-6、IL-12水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

自临床外科引入电视胸腔镜技术后，双腔气管插管隔离技术已成为胸腔镜手术的常规麻醉通气方式。通过提供单侧肺通气或双侧肺分别通气，达到保护健侧支气管和肺泡的目的，并能充分暴露术野，确保胸腔镜手术的顺利实施[5]。然后双腔气管插管隔离技术也会带来一定并发症，如呼吸机相关肺损伤、机械牵张性肺损伤、低氧血症、缺氧性肺损伤、非通气侧肺损伤等，限制了双腔气管插管的使用[6]。对于双侧肺大泡患者来说，使用双腔气管插管机械通气进行单侧肺通气，可产生麻醉及气管插管并发症，并有使对侧肺大泡破裂的风险，反而升高了手术风险，不利于患者术后康复[7]。

近年来，保留自主呼吸的喉罩通气下全凭静脉麻醉行胸腔镜下肺大泡切除术获得了良好效果。在麻醉前面罩充分吸氧，可加快肺塌陷速度，能够使术野充分暴露，获得與气管插管相同的术野效果。同时，在全身麻醉下保留自主呼吸功能，避免了双腔气管插管及呼吸机辅助呼吸，有效防止呼吸机对肺泡的气压伤以及气道、咽喉的损伤，降低了术后相关并发症的发生率[8]。非气管插管麻醉符合加速康复外科理念，保留自主呼吸功能要求全麻药物的用量减少，增加肋间神经阻滞麻醉，提升手术的镇痛效果，这有利于术后麻醉药物的代谢，加快苏醒速度，降低麻醉药物相关的不良反应发生率，更有利于术后恢复[9]。但术中的麻醉管理是一大难点。部分患者在术中会发生呛咳及纵隔摆动，可加大静脉麻醉剂量，促进症状缓解，若症状持续不缓解者，需果断转气管插管机械通气，术中医护人员需保持警惕，随时做好气管插管准备[10]。另外，在切皮可造成皮肤疼痛，需在全麻后对手术切口各肋间行肋间神经阻滞麻醉，在防止疼痛的同时能松弛肋间皮肤，为手术器械通过狭小的肋间创造良好条件。但值得注意的是，保留自主通气的全身麻醉镇静程度较轻，术中需注意患者的舒适性和耐受性，麻醉师要把握好镇痛及镇静的度，消除患者不良反应[11-12]。且这一麻醉方式对麻醉师的要求更高，需要警惕高碳酸血症、纵隔摆动、循环不稳定甚至心脏骤停等可能[13]。因此，不能一味的追求非插管自主呼吸麻醉，对于存在严重胸腔粘连，术中出现咳嗽、呕吐等剧烈反应者，还需行常规的气管插管麻醉[14]。

本研究结果显示，观察组麻醉时间、手术时间、术中最低SpO2、术中最高PETCO2、术中出血量与对照组相比，无明显差异（P>0.05），但观察组术后清醒时间明显短于对照组（P<0.05）;观察组术后引流时间、术后引流量、术后下床活动时间、术后住院时间明显少于对照组（P<0.05），说明非气管插管麻醉不会影响手术进程，且能加快麻醉清除速度，促进术后早期清醒，缩短术后恢复时间，加快康复速度。观察组术后胃肠道不适、声音嘶哑、咽部不适等不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）;观察组术后WBC、IL-4、IL-6、IL-12水平明显低于对照组（P<0.05），说明非气管插管麻醉显著减少了气管插管引起的应激反应，降低躯体不适，减少了不良反应的发生，且能抑制机体炎性因子的分泌，降低术后炎症反应程度，有利于进一步加快康复速度。进一步证实了手术微创和麻醉微创相结合，符合外科快速康复的理念[15]。

综上所述，非气管插管麻醉在肺大泡患者手术治疗中效果确切，手术及麻醉的创伤小，术后恢复快，不良反应发生率低，炎症反应程度轻，值得在临床推广使用。

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（收稿日期：2019-03-15）