喹硫平致顽固性呃逆1例报道

＼摘要：呃逆是临床上一种较常见的症状，顽固性呃逆的产生会严重影响患者的社会功能，对有些患者甚至会危及生命。呃逆的病因复杂，内、外科功能性及器质性病变均可以导致呃逆的发生。喹硫平是一种非典型性抗精神病药物，因副作用较少、疗效良好，在我国临床上应用广泛。然而对于喹硫平引起患者出现顽固性呃逆症状的报道较为罕见。

关键词：喹硫平；顽固性呃逆；非典型性抗精神病药物

近年来，由于药物种类迅速增多，加上临床大剂量用药、长期用药和多药联用治疗，使药物性疾病的发生率日益增加。药物引起的顽固性呃逆在临床上越来越常见，而且给患者带来极大痛苦，新型抗精神病药物（MA）具有作用谱广、疗效好、安全性好等优点， MA所导致的不良反应主要包括：①中枢神经系统的不良反应。②代谢及内分泌系统的不良反应。③心血管系统的不良反应。④催乳素水平升高。⑤血液系统的不良反应。⑥抗胆碱能的不良反应。而对新型抗精神病药物引起的顽固性呃逆报道较少见，临床医师应及时对精神药物引起的呃逆进行识别和处理，可以提高患者的生活质量，增强患者治疗的依从性。本文就精神科中常见药物喹硫平所致顽固性呃逆1例进行报道。

1临床资料

患者刘xx，男性，18岁，未婚，初中文化，无业，既往体健，无重大精神疾病家族史。患者于2013年1月无明显诱因出现精神异常，主要表现为敏感多疑，怀疑父母在背后说他坏话，并扬言要杀死父亲，自言自语，哭笑无常，夜眠差等症状。2013年2月入我院诊断为精神分裂症。体格检查：体温 36.6℃（腋下），脉搏：110次/min，呼吸：18次/min，血压：120/80 mmHg，身高：166 cm，体重：67 Kg，腰围：90 cm，体重指数：24.31 Kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，眼球运动自如。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻腔通畅，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，牙齿排列整齐，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，胸廓对称无畸形，触觉语颤双侧对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动无弥散位于第5肋间左锁骨中线内侧约1.5 cm处，未触及细颤，心浊音界无扩大，心率110次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音无异常，约为3～5次/min。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，无活动障碍。精神检查：意识清楚，服饰整洁，接触欠合作，对答欠切题，思维散漫，有被害妄想、被控制体验及思维被洞悉感，情感不协调，精神运动不协调性兴奋，智能及定向检查无异常，无自知力。入院时查血、尿、大便常规、生化全套、心电图、脑电图、胸部正位片及头颅磁共振等检查均未发现明显异常。入院后予以富马酸喹硫平片（湖南洞庭药业股份有限公司生产，片剂，100 mg/片）治疗，常规加量，剂量渐加至400 mg/d时患者精神症状趋于稳定，未见明显不良反应。2 w后出现呃逆，临床表现为喉间频频作声，声音短促，随着时间延长，声音越来越响亮，对患者进食、休息及其他一些日常生活产生一定影响，予行腹部平片及上消化道钡透等检查未发现明显异常。采用暗示疗法、转移注意力等常规治疗均无效，2 d后将富马酸喹硫平片减量至250 mg/d，症状减轻，呃逆声音响亮度较前下降。停用富马酸喹硫平片3 d后，呃逆症状消失。1 w后，再次使用富马酸喹硫平片抗精神病治疗，上述呃逆症状再次出现，停药后缓解。

2讨论

呃逆又叫膈肌痉挛，是一种临床较为常见的症状，是由于中枢神经、迷走神经、膈神经或膈肌等在刺激下导致膈肌阵发性痉挛，同时关闭吸气期声门，发出响亮短促的声音。其神经反射中枢在延髓，传导径路为胃黏膜刺激兴奋主要通过迷走神经传到延髓呼吸中枢，①兴奋沿网状脊髓束到达隔神经，使膈肌产生强烈节律性收缩，同时呼吸暂停，②兴奋自迷走神经运动纤维传到咽喉神经产生喉头痉挛，即呃逆。对于呃逆发作超过48 h未停止者称作顽固性呃逆。如呃逆的发作经久不愈，可影响患者正常的工作和休息，严重时影响患者的呼吸功能，导致气体交换异常，引起脑缺氧，严重时可导致全身功能衰竭甚至死亡[1]。

研究表明[2]：呃逆的病因包括中枢原因和外周原因两部分，中枢性原因是由于中枢神经系统的病变引起脑组织受压、脑组织水肿、颅高压，甚至脑缺氧等使脑干网状结构、延髓迷走神经核或膈神经核等呃逆反射弧的反射中枢受到激惹，产生呃逆反射的神经冲动，当激惹的因素持续存在时，导致膈肌的阵发性痉挛，即出现呃逆的发作。周围原因是由于颈部、胸部、腹部的炎症、炎症、肿瘤、水肿、缺血、出血、外伤等病变，刺激迷走神经、膈神经或膈肌所致。精神药物所致呃逆与其他原因所致呃逆的鉴别诊断主要依靠患者所提供的病史、患者的主要临床表现、X线、B超、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等辅助检查手段。

应用精神药物后出现呃逆，且能够排除胃肠道疾病、中枢神经系统疾病、代谢疾病及精神障碍等其他原因，通过减药或停药后呃逆消失，重新用药后呃逆再现，可以诊断为精神药物所致呃逆。喹硫平是一种非典型抗精神病药物，通过阻断D2受体，缓解精神分裂症症阳性症状以及稳定情感症状，阻断5-HT2A受体，在某些脑区引起多巴胺释放增加，缓解运动性不良反应并改善认知和情感症状，主要不良反应为：镇静、头晕、体重增加及低血压等[3]。本例患者在入院时常规检查及发生呃逆时进行腹部平片、上消化道钡透等相关检查均未发现明显异常，故可以排除器质性原因所致顽固呃逆，患者顽固性呃逆症状在服用奎硫平2 w后出现，停止服药后缓解，1 w后再次服药后又重新出现呃逆，可以证实本例患者出现的顽固性呃逆系服用喹硫平所致。

精神科多种精神药物可引起呃逆，精神药物所致呃逆的病理机制尚未阐明，可能涉及脑干和髓质的DA、5-HT、阿片类物质、钙通道及γ-GABA 通路。DA、5-HT和γ-GABA神经递质在呃逆的发生中起重要作用[4]，既往国内外有阿立哌唑、奥氮平、利培酮及氯氮平所致顽固性呃逆的文献报道[4-7]，未发现喹硫平的相关报道。临床上出现患者服用喹硫平后致顽固性呃逆的症状，国外文献[4]提示，出现顽固性呃逆症状可能与大脑神经递质结构、个体的易感性、个体服用不同药物之间的作用等多种因素有关，但具体的机制仍不十分清楚。国内有文献指出[8-9]，多巴胺D2受体功能过强导致呃逆。喹硫平可阻断DA神经元突触前膜上的5-HT2A受体，使得多巴胺能脱抑制性释放，增加突触间隙中多巴胺的含量，多巴胺D2受体与其结合率大大提高，且喹硫平阻断5-HT2A/D2受体的比值高，因而DA释放增加的程度可能超过对D2受体的直接阻断，导致呃逆。

针对呃逆的治疗常采用的方法主要包括[10]：暗示疗法、转移注意力、突然惊吓、深呼吸、屏气、刺激鼻咽腔、压迫眼眶、针灸治疗及药物治疗等方法，而药物疗法主要针对顽固性呃逆，其种类相对较多，常见的药物包括：东莨菪碱、氯丙嗪、利多卡因、胃复安、丙戊酸钠、硝基安定、普萘洛尔等。刘志新的研究表 明[11]：对药物源性顽固呃逆可以采用阿普唑仑进行治疗。顽固性呃逆只是一种症状，首先查明病因，针对病因治疗。如果治疗无效再考虑使用上述药物。姜道新等[12]总结出如果为外周反射性呃逆，应用胃动力药（吗叮啉）、钙拮抗剂、镇痛药；属中枢性呃逆者，多使用中枢神经系统药物和麻醉药（利多卡因）；若为神经精神性呃逆或其它混合性呃逆，可选用中枢神经系统药物加用钙拮抗剂。本例患者在使用暗示疗法、转移注意力等常规治疗均无效后，采用减药的方法进行处理，缓解了患者因服用喹硫平致顽固性呃逆症状。

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编辑/张燕