社区医疗机构如何做好老年糖尿病患者的管理

发布时间：2022-10-29 16:30:06 浏览数：次

全球2型糖尿病患病率逐年上升。中国是糖尿病患者众多的国家之一。据流行病学调查，2010年全国2型糖尿病的患病率为9.7%；2013年全国成年人群2型糖尿病的发病率则高达11.6%。在这种背景下对糖尿病患者的血糖管理就显得尤为重要。然而，2010-2011年纪立农教授牵头的3B研究，共调查了104家医院25000例2型糖尿病患者，发现中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA₁₀）<7%的达标率为47.7%，HbA₁₀<6.5%的达标率则仅有30.7%，说明中国2型糖尿病患者的血糖控制不容乐观。而老年糖尿病患者更是我们要重点关注的人群。

社区医疗机构应成为老年糖尿病管理的最重要阵地

同前，国家卫计委提出慢性病的分级诊疗策略，要求我们把糖尿病的预防和初诊的重点投向社区卫生医疗。社区卫生服务中心作为基层医疗最前沿的阵地，承担着社区居民的健康管理、体检和疾病的随访职责，通过日常诊疗、随访监测等形式，能够在糖尿病教育预防工作中起到不可或缺的作用。同时能及早发现、确诊糖尿病并予以基本的治疗和检测，在慢性病综合防治及健康管理体系中起着重要的作用。

三级医院由于人力资源的限制，对已经确诊并予以相应治疗的患者往往不能进行长期随访，患者多处于自我管理状态。特别是老年糖尿病患者，由于对疾病的认知、年龄和经济条件等多方面原因，自我监测和管理能力也相应减弱，加之社会上一些不当的宣传，使部分老年患者的依从性下降，常常自行停药或改变治疗方案，使治疗效果大打折扣，甚至导致严重的并发症，影响生活质量，加重医疗负担。因此，为了更好地管理老年糖尿病患者，更有效合理地利用医疗资源，应加强社区医疗机构对老年糖尿病的管理。

社区医疗机构管理老年糖尿病患者的重点内容

加强患者教育首先，应定期进行糖尿病健康教育，使全民加深对糖尿病的认知和预防措施的了解，特别是一些生活方式的干预，杜绝愚昧带来的危害。同时健康教育也是其他治疗成败的关键。对于已经确诊的糖尿病患者来说，教育是根本，是有效进行后续治疗的基础。通过教育使患者了解糖尿病疾病的本质，消除对疾病的恐惧、错误的认知和不良的心理，建立正确的疾病观，减少外界错误宣传的影响。加强治疗终生性的概念，使患者认识到糖尿病的治疗是长期、持久、终生的。

大部分老年糖尿病患者对糖尿病的知识是渴求的，但老年人由于获取外界知识的途径有限，往往容易受电视广告宣传的影响，夸大正规药物的不良反应，转而使用一些昂贵的保健品，严重影响了糖尿病治疗的连贯性和有效性：因此，除了各大医院定期举办的糖尿病教育讲座外，社区卫生服务站也应定期举办或请专家进行讲座，内容包括预防、饮食管理、血糖监测、药物选择和急性并发症的表现等，使患者和家属对糖尿病做到心中有数，能更好地做到自我管理，及时发现问题，并遵从医生的医嘱规律服药，定期随访。

定期进行糖尿病筛查社区要定期在高危人群中进行糖尿病的筛查。对于糖耐量受损的人群来说，若不进行有效的干预，约有1/3将会发展成显性糖尿病。故一旦在筛查中发现空腹血糖受损或糖耐量异常的患者应立即予以相应的干预措施，以减少糖尿病的发生，这是社区卫生工作的重点之一。

建立糖尿病患者档案，长期随访三级医院由于条件的限制不可能对每一个患者做到定期随访，大量有效的随访工作有赖于社区卫生服务系统。随访和血糖监测是巩固现有治疗效果最强有力的保障，没有规律的随访和血糖监测，再好的治疗方案也达不到预期的效果。糖尿病患者每周至少做1次空腹及餐后2h血糖，3个月做1次糖化血红蛋白测定。自我血糖监测可帮助改善血糖控制，减少严重低血糖的发生，保障降糖治疗的安全性和有效性。

为了便于详细掌握病情，老年糖尿病患者自己或在家属的帮助下应坚持填写糖尿病记录表，包括体重、血压、饮食、用药的情况，尤其病情严重的患者更应注意记录血糖变化和影响因素。随访可以及时发现病情的变化，第一时间将危重患者转诊至上级医院。这些工作都比较繁重，需要社区医护人员付出很多的心血，目前在社区医护人员不足的情况下，社区血糖监测、随访管理工作任重而道远。

做好长期用药指导糖尿病治疗的根本目标是通过药物对血糖和其他代谢异常的控制来减少糖尿病急慢性并发症的发生和发展的风险。糖尿病的药物治疗要遵循综合治疗和个体化原则。一般来讲，三级医院都已经给患者制定了相应的治疗方案，但也有部分患者是在社区初诊或更换治疗方案，此时就需要向患者解释有关药物的使用目的和使用方法，并嘱患者观察疗效和不良反应，特别是老年糖尿病患者更应详细解释用药的规范，以免错误使用。例如磺脲类应餐前半小时口服，主要不良反应是低血糖反应，偶有皮肤瘙痒；双胍类可在进餐前、中、后服用，并从小剂量开始，以减轻胃肠道反应；阿卡波糖需要与第一口主食同时嚼服等。胰岛素使用时则需要向患者讲解注射部位、注射时间和注射方法，教会患者正确保存胰岛素、处理低血糖。规范合理用药可将血糖控制在良好范围内，减少并发症的发生。

总结

饮食、运动、药物、心理治疗及病情监测、防治知识教育是治疗糖尿病的完整体系，但三级医院日常的门诊工作不能提供如此全面的医疗服务，因此社区医疗服务就显得尤为重要。社区医疗管理模式，要把疾病信息的收集、疾病档案的建立、健康教育、个性化饮食、运动和合理用药多种项目融为一体，才能更好地解决糖尿病患者的实际问题，特别是行动不便的老年患者。因此，我们应该更注重社区医疗服务，加强社区老年糖尿病患者的管理，更好地改善老年人群的血糖状况，减少并发症的发生发展，提高老年糖尿病患者群的生活质量。

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