血液灌流治疗格林—巴利综合征临床疗效分析

摘要：目的 观察血液灌流（HP）在格林-巴利综合征（GBS）患者中的临床疗效，初步探讨GBS患者血炎症因子的表达情况及血液灌流对其的清除效果。方法 选择确诊的GBS患者76例，按Hughes分类进行分级，并随机分为HP组和非HP组，每组38例，健康人25名作为对照组。分别于治疗前后采血， ELISA方法检测血中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-18（IL-18）水平；同时观察治疗前后临床症状及肌力的改善程度，减少1 个Hughes 等级为GBS 临床改善。结果 血炎症因子变化：治疗前HP组和非HP组患者血TNF-α、IL-18水平均高于正常对照组（P<0.001），HP组和非HP组之间各因子水平差异无统计学意义（P>0.05）； HP组治疗后血TNF-α、IL-18水平较治疗前降低（P<0.001），而非HP组治疗后各因子水平与治疗前相比差异无统计学意义（P>0.05）。疗效及转归：HP组患者进步1 级的时间为10.83 d±9.38 d，而非HP组为32.13 d±11.30 d，差异有统计学意义（P<0.01）。呼吸机辅助呼吸者，HP组持续7 d，而非HP组则持续18 d。非HP组死亡3例，而HP 组则无一例死亡。结论 GBS患者急性期血清中存在有高表达的炎症介质，HP治疗后能够有效清除炎症介质，迅速缓解GBS患者的临床症状，显著缩短病程以及使用人工呼吸的间期，改善患者预后。

关键词：格林-巴利综合征；血液灌流；肿瘤坏死因子-α；白介素-18

中图分类号：R745.4 R259 文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.04.033

文章编号：1672-1349（2014）04-0447-03

格林-巴利综合征（Guilian-Baree sydrome，GBS）又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP），是一组急性或亚急性起病的周围神经瘫痪性疾病。近年来国内外大量研究发现[1-5]，炎性细胞因子在髓鞘损伤机制中发挥着重要的作用，血清中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）水平的异常增高可能是导致GBS病理过程发生的重要因素^[6]。因而清除炎症介质，可以从根本环节上阻断炎症放大反应，有利于病情的恢复。但传统的治疗如血浆置换（PE）、静脉免疫球蛋白（IVIg）及皮质类固醇使用均存在明显的副反应，治疗效果不确切^[7]。近年来文献报道血液灌流（hemoperfusion，HP）可有效清除中大分子炎症介质^[8]。那么，GBS患者体内的炎症因子表达如何？HP对GBS患者的临床疗效如何？目前国内外尚未见相关报道。本研究采用血液灌流（HA型树脂灌流器）串联血液透析的治疗方法，对76例GBS患者进行了观察，期望为GBS的发病机制和临床治疗提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2003年6月—2006年6月来我院就诊的GBS患者76例，所有病例均符合NINCDS（National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke）GBS 诊断标准。其中男46例，女30例，年龄15岁～76 岁（39.95岁±16.66岁），病程1 d～30 d，平均8.6 d。所有患者均无合并急慢性感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、多器官功能衰竭，血压、血糖平稳，且近3个月无输血史及特殊药物应用史。选择25名健康体检者作为对照组，男14名，女11名，年龄26岁～68岁（45.52岁±11.37岁），均无特殊疾病，且近两周内未服用任何药物。将76例患者随机分为HP治疗组和非HP治疗组，每组38例，同时按Hughes分类标准进行分级^[9]。两组患者性别、年龄以及功能分级差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 HP组 采用中心深静脉置管（单针双腔）作为血管通路（颈内静脉25例，股静脉13例），选用德国费森尤斯（Frensenius）公司4008B型血液透析机，聚砜膜中空纤维透析器F6型（膜面积1.3 m2），珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次性HA130型大孔树脂灌流器，串联于透析器之前，应避免经透析器脱水血液浓缩，使血液阻力增大，致灌流器凝血。首先用2 000 mL生理盐水（内含肝素20 mg/500 mL）自上而下冲洗灌流器和管路，同时用手轻拍灌流器以排除气泡及除去微粒。治疗时血流量为180 mL/min～220 mL/min，肝素或低分子量肝素抗凝，每30 min用生理盐水200 mL冲洗滤器和管路；每次治疗时间为2 h～3 h，间隔至少24 h即可行下次治疗，治疗次数因病情不同而不等，平均3次～6次。

1.2.2 非HP组 采用甲基强的松龙冲击疗法，500 mg/d～1 000 mg/d 静脉输注，连用3 d～5 d，然后口服强的松片30 mg/d～40 mg/d，每周减半量。

以上两组患者均给予神经营养剂、维生素等辅助治疗，分别于治疗前、治疗2周后采集静脉血5 mL，同时留取正常对照者血液，分离血清，置-70 ℃冰箱保存，整批送检。

1.3 临床疗效判断 临床状态根据Hughes等级标准分为：0级，健康；1级，轻微的症状或体征；2级，能够独立行走5 m；3级，辅助能够行走5 m；4级，卧床或轮椅；5级，需要辅助换气；6级，死亡。观察每次治疗前后临床症状及肌力的改善程度，减少1个Hughes等级为GBS临床改善。

1.4 检测方法 ELISA法检测血清TNF-α、IL-18含量，试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司（进口分装，美国R&D公司生产）。严格按试剂盒说明操作，在DG3022A型酶联免疫检测仪492 nm处测OD值。

1.5 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多个样本均数的比较采用单因素方差分析和重复测量设计的方差分析。所有数据以SAS8.0统计软件处理，P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效及转归 HP组进步1 级的时间为10.83 d±9.38 d，而非HP组为32.13 d±11.30 d，差异有统计学意义（P<0.01）。呼吸机辅助呼吸者，HP组持续7 d，而非HP组则持续18 d。非HP组死亡3例，而HP 组则无一例死亡。

HP治疗152例次，发生不良反应10例次，并发症发生率6.58%。其中6例表现为血压下降；2例股静脉置管患者10 d左右出现寒战、发热，考虑合并感染；1例HP治疗3次后血小板呈下降趋势；1例患者合并急性肾衰竭，HP治疗的同时规律血液透析，治疗5次后因鼻出血而改用无肝素透析。以上症状经对症处理后均好转。激素治疗38例次，发生不良反应12例次，并发症发生率31.58%。表现为不同程度的感染、水钠潴留、高血压、高血糖、胃肠道症状、上消化道出血等。死亡3例，均为高龄患者，其中2例死于呼吸肌麻痹后肺部感染，1 例因心律失常，心功能不全而死亡。

2.2 血炎症因子变化 HP组、非HP组患者治疗前血TNF-α、IL-18水平均高于正常对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；HP组、非HP组治疗前各因子水平差异无统计学意义（P>0.05）。HP组治疗后TNF-α、IL-18水平均较治疗前降低（P<0.001）；非HP组治疗后各因子水平与治疗前相比差异无统计学意义（P>0.05）。说明灌流治疗对GBS患者血TNF-α、IL-18水平升高有改善作用。详见表1。

3 讨 论

GBS又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP），是以周围神经和神经根的脱髓鞘、小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。其发病机制目前尚不清楚。20世纪90年代以来，GBS发病机制逐渐趋向于细胞免疫和体液免疫的研究。许多研究[1-5]已证明，炎性细胞因子在髓鞘损伤机制中发挥着重要作用，特别是由巨噬细胞和抗原激活的T淋巴细胞所分泌的TNF-α和白介素，是引起炎症和自身免疫性组织损伤包括选择性损害周围神经髓鞘的关键递质。这些炎症介质及其激活的炎症细胞可直接对周围神经和Shwann细胞发挥细胞毒作用，从而导致GBS病理过程的发生^[6]。

TNF-α作为一种多效性促炎性细胞因子，许多学者在实验性自身免疫神经炎（experimental autoimmune neuritis，EAN）GBS 动物模型中研究发现，在小鼠的坐骨神经内注射TNF-α可以导致轴索变性，同时产生抗髓鞘抗体和血管周围脱髓鞘病变。而且，从EAN的临床体征看，TNF-α抑制物能够有效地保护被免疫的动物^[2]。由此可见TNF- α在EAN的神经损伤过程中起着关键的致病作用。另外国内外众多学者也报道了TNF-α对GBS患者病情发展的促进作用。有数据显示87.2%的GBS患者在入院时检测到血清TNF- α水平的升高，且TNF-α的水平高低与GBS症状的严重程度直接相关，临床改善的最大程度也与TNF-α的最低水平相关联^[3]。

另一种炎症因子IL-18近年来也被人们发现作为前炎症细胞因子参与了多种免疫性疾病的发生。有文献指出^[4]，在免疫系统激活相关的炎症性疾病中，IL-18血清水平往往是明显升高的。Shuo等^[5]在PO肽180-199和弗氏完全佐剂诱导的EAN中，发现抗IL-18单克隆抗体（mAb）可以有效缓解EAN的临床和病理表现，并伴随外周神经系统（peripheral nervous system，PNS）炎性细胞浸润减少和自身反应Thl细胞功能不全。因此，可以认为Thl型细胞因子IL-18参与了免疫介导的PNS脱髓鞘作用。

本研究观察76例GBS急性期患者体内的炎性细胞表达情况，结果发现，HP组、非HP组GBS急性期患者治疗前血TNF-α、IL-18水平均高于正常对照组（P<0.001），与文献报道一致，且HP组、非HP组之间各因子水平差异无统计学意义（P>0.05）。由于本研究对象已排除急慢性感染、恶性肿瘤、自身免疫病及药物干预等情况对循环细胞因子水平的影响，故认为这些标志物的升高可能提示炎性细胞TNF-α、IL-18参与了GBS的发病，启动了免疫级联反应，使各种细胞因子及其炎症介质释放，从而引起一系列免疫病理反应，导致髓鞘脱失。

炎症细胞在GBS发病中的作用机制尚不十分清楚，推测可能是通过以下途径而发挥作用的^[10，11]。即GBS患者机体受到某种抗原刺激后，参与炎症及免疫应答的T淋巴细胞和巨噬细胞被激活，使IL-18分泌增加，而IL-18反过来又激活Thl细胞，并得到优势扩增，这些扩增的Thl细胞及IL-18进入血液、脑脊液并迁移至病变的周围神经组织中，分泌促炎因子如干扰素（IFN-γ）、TNF-α等，诱导巨噬细胞表面主要组织相容性复合体-Ⅱ（MHC-Ⅱ）类抗原的产生，促使巨噬细胞产生直接破坏髓鞘的氧自由基和其他炎症介质，促进T细胞归巢PNS，诱导黏附分子在内皮细胞、巨噬细胞、T细胞和Shwann细胞表面表达，增加血管通透性造成血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）及血神经屏障（blood-nerve barrier，BNB）的损害，最终导致周围神经纤维髓鞘脱失。由此可见，IL-18、TNF-α是启动GBS一系列免疫应答反应的关键性因子，在GBS发病中发挥着重要的作用。

目前对于GBS尚缺乏特异的治疗手段，传统疗法如PE、IVIg和皮质类固醇使用均存在明显的副反应，治疗效果不确切，临床使用争议较大^[7]。近年来随着人们对炎性细胞网络作用在自身免疫性疾病中的重视以及血液净化技术的飞速发展，利用血液净化清除炎症介质有望为GBS患者带来福音。但由于TNF分子量为17 kD，单体多与分子量为27 kD～33 kD的可溶性受体结合，具有活性的TNF以三聚体形式存在； IL-18也是分子量为18 kD～19 kD的大分子物质，单纯血液透析（hemodialysis，HD）对其清除效果较差^[12]。因此如何能有效清除中大分子炎症介质是血液净化治疗的难点。

血液灌流作为一种具有独特优势的血液净化方法，在20世纪60年代后期开始应用于临床。20世纪70年代以后，由于吸附材料如合成树脂以及包膜技术上的逐渐完善，血液灌流技术得到了极大的发展。HA型血液灌流器其吸附剂是由苯乙烯/二乙烯苯聚合而成的大孔高分子聚合物，属中性大孔树脂，其吸附能力主要取决于组成树脂的纵横交错的孔隙结构，分为微孔、中孔和大孔，平均孔径为13 nm～15 nm，无数的微孔构成了巨大的表面积，并通过物理吸附及疏水基团的相互作用而发挥其吸附作用，具有吸附容量大、吸附速率快、机械强度高、吸附性能特异、生物相容性好等优点^[13]，在国内外得到了广泛应用。大量研究证实，具有大吸附量、良好血液相容性和机械强度的大孔中分子树脂治疗2 h～3 h，可有效吸附TNF、白细胞介素等炎症介质，改善了血液循环，促进了代谢恢复，降低由此造成的器官损害，且缩短了每次血液净化的时间^[8]。血液灌流最大的缺点是不能维持机体水电酸碱平衡，因此联合应用血液透析能弥补单一HP或HD的不足，最大程度的清除毒性物质，维持内环境稳定，有效控制炎症反应的发生。

本研究结果证实，血液灌流联合血液透析治疗后 TNF-α、IL-18水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.001），显示了其对中大分子炎性介质的良好吸附效果。推测其作用机制：一方面是树脂和被吸附物分子间通过Vander Waals引力产生的表面吸附作用；另一方面由于细胞因子也是一种蛋白质分子，它的分解代谢碎片经孔吸附的可能性更大，这有待深入研究。

本研究结果显示，HP组患者进步1 级的时间为10.83 d±9.38 d，而非HP组为32.13 d±11.30 d，差异有统计学意义（P<0.01）。呼吸机辅助呼吸者，HP组持续7 d，而非HP组则持续18 d。可见随着体内致病因子的清除，人体免疫系统得以恢复，从而迅速缓解临床症状，显著缩短病程以及使用人工呼吸的间期，明显改善了患者的预后。与大剂量甲基强的松龙冲击治疗相比，HP治疗临床死亡率降低，副反应轻微且发生率低。本研究结果显示152 例次HP 治疗中，10例次发生不良反应，发生率为6.58%，无严重并发症的发生。HP并发症的发生主要与抗凝剂、灌流治疗本身及患者的个人体质有关。预防并发症的措施包括：HP 治疗前使用大量的生理盐水冲洗灌流器，根据活化部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量，治疗中监测血压变化，密切观察病情变化以及时治疗。

本研究表明，炎性细胞因子TNF-α、IL-18在GBS患者体内有较高表达，提示TNF-α、IL-18可能是启动GBS免疫应答反应的关键因子，在GBS发病中发挥着重要作用。通过血液灌流可使其含量下降，从而减弱由此造成的器官损害，改善了临床症状，明显缩短了病程，且安全、有效，有望为GBS的发病机制和临床治疗提供新的依据。

参考文献：

[1]贾飞勇，梁东，付文永.细胞因子在实验性自身免疫性神经炎和格林巴利综合征发病中的作用[J].吉林大学学报，2002，25（1）：95-100.

[2]Klinkert WE，Kojima K，Lesslauer W，et al.TNF-α receptor fusion protein prevents experimental autoimmune encephalomyelitis and demyelination in Lewis rats：An overview[J].Neuroimmunol，1997，72：163-168.

[3]Radhakrishnan VV，Sumi MG，Reuben S，et al.Serum tumour necrosis factor-α and soluble tumour necrosis factor receptors levels in patients with guillain barre syndrome[J].Acta Neurol Scand，2004，109：71-74.

[4]文维群，胡章勇.IL-18与疾病相关性的实验研究进展[J].国外医学：预防、诊断、治疗用生物制品分册，2001，24（1）：26-29.

[5]Yu S，Chen Z，Mix E，et al.Neutralizing antibodies to IL-18 ameliorate experimental autoimmune neuritis by counter-regulation of autoreactive Th1 responses to peripheral myelin antigen[J].J Neuropathol Exp Neuro1，2002，61（7）：614-622.

[6]雄鹰，李一， 林世和，等.格林-巴利综合征患者血浆肿瘤坏死因子-α和白介素- 2的检测及意义[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2000，2（7）：69-72.

[7]DiMario FJ Jr.Intravenous immunoglobulin in the treatment of childhood Guillain-Barré syndrome：A randomized trial [J].Pediatrics，2005，116（1）：226-228.

[8]Molina R，Fabian C，Cowley B Jr.Use of charcoal hemoperfusion with sequential hemodialysis to reduce serum methotrexate levels in a patient with acute renal insufficiency[J].Am J Med，2005，82（2）：350-352.

[9]Hughes RAC，Newsom-Davis J，Perkin G.Controlled trial of perdni-solone in acute polyneuropathy[J].Lancet，1978，2：750-753.

[10]Gu Y，Kuida K，Tsutsui H，et al.Activation of interferon-gamma inducing factor mediated by interleukin-lbeta converting enzyme[J].Science， 1997，275（5297）：206-209.

[11]Hafer-Macko CE，Sheikh KA，Li CY，et al.Immune attack on the Schwann cell surface in acute inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].Ann Neurol，1996，39（5）：625-635.

[12]Ishihara S，Ward JA，Tasaki O，et al.Effects of long-term hemofiltration on circulating mediators and superoxide production during lontinuous endotoxin administration[J].J Trauma，1999，46（5）：894-899.

[13]张建国，刘晓莉.HA型血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症病人的临床观察[J].中国血液净化，2002，1（1）：31-34.